Caso Thiago Albornoz: Los fundamentos del fallo contra la médica condenada

El Miércoles Digital accedió a los fundamentos de los vocales Alberto Javier Sero,  Mariela R. de Di Pretoro,  Alejandrina Liliana Herrero, vocales del Tribunal de Justicia, quienes encontraron responsable de homicidio culposo de Thiago Albornoz a la doctora Sonia Selva Tolosa.  La reproducción textual está a continuación.

La médica fue condenada a 2 años de prisión en suspenso y cinco de inhabilitación para ejercer la profesión. (Ver notas vinculadas: Condenaron por mala praxis a la doctora Tolosa; Abrazo simbólico y reacción en redes sociales en apoyo a la médica condenada).

 

  "TOLOSA, Sonia Selva - HOMICIDIO CULPOSO"

Legajo Nº 0607  Fº 89  L.I

Juzgado de Garantías URUGUAY Nº 1 (Legajo Nº 2827/12)

ACTA DE SENTENCIA NUMERO OCHO: En la ciudad de Concepción del Uruguay, provincia de Entre Ríos, a los veintiseis días del mes de abril del año dos mil dieciséis, siendo las trece horas, se reunieron en el Salón de Audiencias de la Excma. Cámara de Apelaciones, los miembros del Tribunal de Juicios y Apelaciones, Dres. Alberto Javier SERO, Mariela Emilce ROJAS de DI PRETORO y Alejandrina Liliana HERRERO, la última nombrada en carácter de Vocal Subrogante, bajo la Presidencia del primero de los nombrados, y asistidos de la Directora de OGA, Dra. Julieta García Gambino para dictar sentencia en los autos caratulados "TOLOSA, Sonia Selva - HOMICIDIO CULPOSO" Legajo Nº 0607 Fº 89 L. I del libro de Entradas de este Tribunal (Legajo Nº 2827/12 del Juzgado de Garantías Nº 1 de ciudad) seguido contra la imputada Sonia Selva TOLOSA, sin sobrenombres ni apodos, D.N.I. Nº 17.035.236, argentina, de 51 años de edad, de estado civil divorciada, de profesión médica pediátrica, domiciliada en Ravena Nº 326 de esta ciudad, nacida en Rosario -Provincia de Santa Fe-, el día 11 de julio de 1964, con instrucción universitaria, hija de Carlos Antonio Tolosa (f) y de Selva Lili Gregoreski (f), en orden al delito HOMICIDIO CULPOSO -art 84 del Código Penal-, atribuible "prima facie" a título de autora -art. 45 del Código Penal-;  conforme al auto de elevación a juicio de la Sra. Jueza de Garantías Nº 2 de esta ciudad y alegato de apertura formalizado por el Ministerio Público Fiscal.

En la audiencia plenaria intervinieron por la acusación el Sr. Agente Fiscal, Dr. Fernando Javier MARTINEZ UNCAL,  el Querellante Particular, Dr. Gustavo Fabián SOPPELSA, los Sres. Defensores Particulares Dres. Sebastián Rodrigo ARRECHEA y Félix Patricio PEREZ y su defendida la imputada Sonia Selva TOLOSA.

Se le imputa a Sonia Selva TOLOSA, según surge del auto de elevación a juicio, la presunta comisión del siguiente hecho ilícito:  "el día 11 de julio de 2012, la médica Sonia Selva Tolosa, vice-jefa del Servicio de Pediatría del Hospital J.J. Urquiza de Concepción del Uruguay, en circunstancias en que realizaba el pase de sala de la mañana del mencionado Servicio, decidió aplicar al paciente Axel Thiago Albornoz de 2 años de edad, quien había ingresado al mencionado nosocomio el día 10 de julio de 2012, a las 21:00 hs., con un cuadro de adenopatía laterocervical derecha, quedando internado a partir de ese momento, la droga denominada 'clindamicina' juntamente con la droga 'cefalotina', la que no sustituyó por la droga 'penicilina', la cual aparecía como la más indicada para atacar a la bacteria de streptococcus pyógenes detectada en el paciente, por ser la de mayor efectividad ya que es un bactericida, la cual debió indicarse junto a la 'clindamicina', al momento de identificarse el germen mediante el antibiograma respectivo, que fuera adelantado en horas de la noche del día 11 de julio de 2012 por parte del Laboratorio del Hospital y elevado por escrito el día 12 de julio de 2012 en horas de la mañana, tratamiento que de haberse efectuado hubiera mejorado la atención del paciente, quien por el contrario, falleció el día 13 de julio de 2012, a las 13:10 hs. en el lugar de internación, debido a un cuadro séptico generalizado a punto de partida de bronconeumonía con daño difuso y edema de pulmón asociado a pericarditis e isquemia aguda de miocardio".

Habiendo sido reseñadas las posturas partivas, y de conformidad a lo dispuesto en el Art. 453 del C.P.P.E.R. (Ley 9754), el Tribunal  deberá plantearse las siguientes cuestiones a resolver, conforme las exigencias normativas procesales:

                            PRIMERA CUESTION: ¿Está probada la existencia material del hecho que se investiga y, en su caso, la responsabilidad de la acusada en su comisión?

                            SEGUNDA CUESTION: En el supuesto afirmativo, ¿Concurre alguna eximente? En caso negativo, ¿Debe responder penalmente y qué calificación legal corresponde aplicar?

                            TERCERA CUESTIÓN: En su caso, ¿Qué pena corresponde aplicar teniendo en cuenta las atenuantes y agravantes?

                            CUARTA CUESTION: ¿Cómo debe efectuarse la imposición de las costas del proceso y demás aspectos vinculados al caso?

 

Practicado que fuera el Sorteo de Ley, había resultado que los Señores Vocales debían emitir sus votos en el siguiente orden: Doctores SERO, DI PRETORO y HERRERO.

 

                   A la primera cuestión planteada el Sr. Vocal Dr. SERO dijo:

En el Debate se hizo comparecer a la imputada a quien se le hizo saber el hecho que se le imputa y se la interrogó si prestaría declaración haciéndole saber que podía declarar o abstenerse de hacerlo sin que su silencio implique siquiera una presunción en su contra. La incursa Sonia Selva TOLOSA manifestó que declarará al final del debate, lo que así hizo, expresando que: lo que recuerda es que el 10 de julio ingresó el niño con adenitis cervical, los de médicos de guardia le indicaron cefalotina. Tomó conocimiento del paciente el día 11 a la mañana en pase de sala. Debido a que los gérmenes más frecuentes son estafilococo y estreptococo, agrega clíndamicina. Se hizo laboratorio, había infección aguda por aumento glóbulos blancos. El día 12 el niño estaba febril, se informó que en laboratorio estaba creciendo un coco, no sabían el nombre certero. La bacterióloga a las 10 u 11 hacen las observaciones. Como tenía betalactámico y clindamicina, continuaron el tratamiento. A las 12 horas llegaron los resultados, los médicos que recibieron el antibiograma, sólo tomaron nota. No toman conducta porque venía evolucionando bien. El día 13 le confirmaron el biograma, regresó ese día la Dra. Catterino y fueron juntas a revisar al paciente, se lo presentan, le explicaron sobre los hemocultivos, quisieron hacer otros estudios para ver otros focos profundos de infección, porque el niño ya no estaba febril. Entonces solicitó placa de tórax, laboratorio, chequeo de Sepsis renal hepático, radio abdominal, eco cardiograma. Eso fue durante la mañana. El nene estaba con el papá, le preocupaba que no había ido al baño desde que lo ingresaron, pero que estaba comiendo y estaba mejor. Antes de irse del Hospital, sabe que estaba el resultado del laboratorio que decía que los glóbulos blancos pasaron de de 19000 a 12000. Quedó la Dra. Catterino con los residentes. A las 13.15 horas la llamó Catterino y le dijo que el niño se había descompensado. El niño estaba en la cama con médicos reanimándolo y ya había fallecido, no respondió a ninguna maniobra. No sabían qué había pasado, le contaron que estaban pasando la medicación, el nene quiso ir al baño, ahí se descompensó. No sabe si fue una convulsión, porque cuando llegó el médico ya había fallecido. Le dijo a los papás que falleció, pidieron hacer una autopsia. Luego se hizo la denuncia y secuestraron la Historia Clínica. A las preguntas de la Fiscalía, la imputada contestó que no recuerda específicamente en los días anteriores, pero que en su trabajo todos los días dan el informe a los padres del paciente. Los médicos de guardia están abocados a la guardia externa, no suben a menos que los llamen. En ese momento queda un médico de planta, como consultor ante llamado o emergencia. El día que está ese médico consultor es el que da los informes a los padres sobre los pacientes. Todos los días hacen lo mismo, le explican en lenguaje que puedan entender. Siempre trabajan así. El parte de bioquímica informó un coco, puede ser estreptococo o estafilococo, son los gérmenes que frecuentemente provocan adenitis, así hacen el tratamiento empírico. No le informaron que fuera pyógenes, a ella le adelantaron que había un  coco. Si fue de noche se lo dijeron al médico de guardia. Hay dos médicos de guardia, en el piso están los médicos residentes. El día 12 recibió el biograma, no recuerda qué médico estaba, tiene que estar en la Historia Clínica. La Dra. Podio es residente de 1º año. Los residentes cuando están de guardia son los que deciden qué antibiótico se aplica en este caso cefalotina, luego la decisión de aplicar clindamicina fue en pase de sala, discutiendo entre todos cuáles son las bases científicas, farmacológicas y toman una decisión entre todos. En caso de discordancia en el pase de sala, refirió que son varios los médicos, se evalúan todas las causas, aseveran científicamente, se busca en los libros, no se hace lo que dice uno u otro, se llega a una conclusión en conjunto. Si la Dra. Podio era residente de 1º año, hacía poco que estaba, ella figuraba en la historia clínica porque ella la confeccionaba. No sólo estaba bajo sus órdenes, hay residentes de 2 a 3 años, jefe de residentes y médicos de planta. Cuando se presentó a declarar acompañó en aval de su decisión terapéutica bibliografía como el Archivo Argentino de Pediatría, Libro azul de Infectología Pediátrica, libro rojo que es de la Asociación Estadounidense. No sabe cuál fue la causa de muerte del niño. Seguidamente la Querella interrogó a la imputada TOLOSA quien respondió diciendo que llegó un cultivo, que había una bacteria; con antibiograma se ve a cuál es sensible. Bacteriemia es cuando se rescata una bacteria de la sangre, indica que hay un foco infeccioso, que va a la sangre y a otros órganos. Pensando que era en el ganglio, está protocolizado donde hace habitualmente foco la bacteria estreptococo, es en el pulmón, corazón, articulaciones, hígado, la búsqueda de foco profundo es para ver si hizo foco en uno y/u otro órgano. No se hace tan precozmente porque no tiene tiempo de transmitir la enfermedad, en general los focos profundos se buscan al quinto o séptimo día, acá se hizo el tercer día. El compromiso meníngeo es bajo, de todos modos para hacer el diagnóstico se hace una punción lumbar, sobre todo en niños. Un niño de 3 años puede expresarse y tener una clínica que permita determinar si tiene síntomas meníngeos o no. El Dr. Bourlot es el consultor infectólogo del Hospital. En una infección meníngea no se hace profilaxis, se hace tratamiento. Lo primero que hay que hacer es el diagnóstico, si es una meningitis, no sólo el tratamiento, sino por el tiempo que va a llevar, tengo que saber si tengo neumonía, cardiopatía, se debe saber para ver qué antibiótico y por cuánto tiempo. En cuanto al desenlace fatal, en caso de no responder, comienza el paciente empieza a desmejorar, a hacer shock, cambios baso activos, malestar general, no es una muerte súbita. Los médicos no vieron irritabilidad, en el cuello había dolor por la adenitis, no tenía rigidez. La meningitis es una enfermedad grave que te postra, no era un niño con signos de meningitis. Las anotaciones de enfermería, se basan en el proceso de atención, tienen una planilla que es diferente en cada caso, se le exhibió una al testigo, y señaló que tienen unos códigos donde se ponen los diagnósticos de enfermerías, tiene cuadros para el aseo, nutrición, evacuación, reposo, sueño, y en lo psicosocial pusieron asustado. Irritable es un diagnóstico de las enfermeras, que denota si es un niño dócil, si se adaptó a la internación o no, no hay un diagnóstico médico que diga que el niño es irritable. Respecto a si un niño de menos de dos años puede verbalizar la irritabilidad, contestó que la diferencia está en la fontanela, el bebé nace con los huesitos no suturados, tiene áreas donde todavía no están cubiertas con hueso. Cuando es permeable la fontanela, los síntomas meníngeos pueden no ser tan llamativos, porque la inflamación puede pasar por la fontanela. Esto crea una fontanela bombé. Al año y medio de vida se cierran, ahí aparece la sintomatología florida como en los adultos, porque el cerebro no puede salir, ahí se aparecen todos los síntomas. En los lactantes la irritabilidad puede ser un signo de meningitis, pero no cuando a los niños se les cerró la fontanela tienen signos igual que los adultos. Ninguno de los médicos encontró irritabilidad en el paciente. Respecto a los glóbulos blancos, la querella considera que esos números fueron alterados, contestó que no sabe, si hay algo que no entiende llaman al laboratorio el cual tiene el registro.

Que a la audiencia de Debate concurrieron debidamente citados los testigos: Horacio Guillermo SIROMSKI, Hugo Antonio ALBORNOZ, María Soledad FISTER, María Eugenia RODRIGUEZ, Mónica Raquel SANDOVAL FONTANA, Nélida Raquel BOCHATAY, Luis Leonardo MOYANO, Walter Daniel AGUIRRE, Ivana Janet BARREIRO, Adrián Raúl SIEMENS, Julio Eduardo Fernán VEGA, Cecilia del Carmen BRIZUELA, Blas Eduardo TORRESAN, Miriam Ivone BOUVET, Gabriela Noemí PEIRAN, Gustavo  César EZCURRA, Alejandro ELLI, Ignacio BOURLOT, Tamara Pilmayquén GOUDART, Natalia Mabel GUTIERREZ y Sergio Omar BARBERO, prestando todos ellos declaración testimonial, las que obran en el Video de la Audiencia de Debate integrativa de la presente Sentencia y las que no transcribiré al tratar esta cuestión para no elongar innecesariamente la misma.

En cuanto a los testigos Adrián Raúl SIEMENS, Julio Eduardo Fernán VEGA y Sergio Omar BARBERO cuya incorporación fue objetada por la acusación, atento a que la Defensa en su alegato de clausura solicitó que las mismas no sean tomadas en cuenta, no habré de merituar las mismas, habida cuenta que se trata de una cuestión abstracta.

En primer término prestó declaración testimonial en la Audiencia de Debate el Dr. Horacio Guillermo SIROMSKI quien expresó que su intervención en la presente causa consistió en practicar la autopsia del niño. Era Médico Forense de turno en la ciudad de Paraná, estaba hacía 15 años en dicho cargo. A lo largo de su carrera ha realizado aproximadamente más de 1000 autopsias, muchas de ellas relacionadas con niños. Explicó que hay una Acordada del STJER que ordena que las pericias por mala praxis se hagan cruzadas, por lo que las pericias de la costa del Uruguay se hacen en Paraná y viceversa. El fundamento de esa resolución es evitar suspicacias, ya que se conocen todos en la ciudad, pero el dicente no conocía a ningún médico de la costa del Uruguay. Fue para evitar que se sospeche de amiguismos que influyan en el informe. Respecto de la autopsia de fecha 14/07/2012, se recibió el cadáver del niño Albornoz. El niño tenía un desarrollo y estado nutricional bueno. En el examen externo corporal no se constataron lesiones traumáticas que orientaran a su deceso. Se constató una tumoración en la región lateral derecha del cuello. Esa tumoración se extrajo para hacer el estudio histopatológico. Se procedió a la apertura del cráneo, no se constató lesiones traumáticas visibles. Se extrajeron dos cuñas del cerebro para hacer estudio histopatológico. Seguidamente se abrió el tórax y el abdomen. Al examen de la caja toráxica, se observó en el pulmón derecho un material purulento, se extrajeron cuñas de ambos pulmones para el estudio histopatológico. No se vieron alteraciones macroscópicas en el corazón. Los órganos intra-abdominales, se extrajo el hígado y el bazo para examen histopatológico. Se extrajo una papilla del estómago y se mando a hacer análisis toxicológico. Se extrajo sangre y humor vitrio para detectar drogas. En el riñón derecho se vio material purulento. Se extrajeron cuñas de mesenterio con ganglios de tiroides del lado derecho para su estudio histopatológico. No presentaba lesiones traumáticas, si una tumoración en el cuello que resultó ser una adenitis, es decir una inflamación ganglionar. La Dra. López de Bertero, histopatóloga a la cual se remitieron las muestras diagnosticó bronconeumonía, con daño difuso y edema de pulmón, pericarditis asociada a isquemia del miocardio, congestión edema cerebral con reacción meníngea, adenitis cervical y mesentérica, hepatitis leve. El informe de criminalística no detectó sustancias ni etanol en sangre. Se hizo un estudio médico legal y se concluyó que la muerte se produjo por un cuadro séptico generalizado, con punto de partida bronconeumonía con daño difuso y edema de pulmón asociado a pericarditis, isquemia agudo de miocardio. Las conclusiones del estudio derivaron del estudio histopatológico, pues no había lesiones traumáticas. En cuanto a si los resultados histopatologicos eran compatibles con el pus en el pulmón derecho y el riñón derecho, señaló que sí, todo indicaba que hubo un proceso infeccioso en dichos órganos. El estudio histopatológico era compatible con lo observado por el testigo. Antes de contar con la Dra. Bertero se derivaban las muestras al Hospital San Martín, luego se hizo un convenio con la mentada doctora. En esos diez años que derivaron muchas muestras, no hubo críticas respecto de las conclusiones de la Dra. Bertero, para nada. Se le exhibió el informe autópsico, toxicológico y histopatológico, los cuales fueron reconocidos por el testigo.         Seguidamente fue interrogado por la Parte Querellante, y respecto al diagnóstico médico legal, señaló que hubo un cuadro séptico generalizado, no múltiples focos sépticos. Es parecido a un compromiso multiorgánico, donde fallan todos los órganos. Respecto a cuánto tiempo tuvo que haber cursado dicho cuadro para manifestarse, respondió que el cuadro infeccioso inflamatorio depende mucho de la edad del paciente, los niños, bebes y ancianos (edad extrema) o un adulto. Depende también si el organismo está inmunodeprimido, si es un germen muy agresivo en pocos días se agrava el cuadro. Depende del tratamiento. Depende de muchos factores. Sobre cuáles eran los signos, explicó que hubo un cuadro inflamatorio infeccioso pulmonar, la sensación de falta de aire es un signo elocuente, tos, catarro, decaimiento, fiebre. No estudió el caso en particular, pero en general se llega a la postración. Glóbulos blancos altos. La detección de bacterias en sangre también puede ser un indicio, depende de la bacteria, pero no ha visto la historia clínica de este caso. La terapéutica de estos cuadros, es hacer un hemocultivo y de acuerdo a su resultado se aplica un antibiótico. Considera que luego del tratamiento inicial el cultivo se debe hacer. No tuvo a la vista la historia clínica del caso, esa pericia la hizo otro equipo. Acto seguido la Defensa interrogó sobre el Punto 2º f) de la autopsia que dice fontanela abierta, si es habitual en un niño de esa edad. Señaló que a veces cierran antes y en otros después, en este caso estaba abierta. En relación al Punto 4°, refirió que en examen interno del cráneo señaló que no se observaron macroscópicamente lesiones en meninges, a vista puede no verse la inflamación. La Doctora Bertero detectó la inflamación en el estudio histopatológico. Preguntado si en caso de haber meningitis, esta si podría haber visto macroscópicamente, contestó que sí, pero tendría que estar muy acentuada. Interrogado respecto a si en caso de una meningoencefalitis, cuando hay un enclavamiento en el agujero vertebral del tallo cerebral, si puede ser advertido en el estudio macroscópico. Contestó que sí se puede ver, pero no es éste el caso. No vio edema cerebral, lo vio la patóloga con sus aparatos. El enclavamiento a veces se ve, en este caso en particular no se vio. En cuanto al Informe Químico toxicológico, puede ser que para que se detecte una droga o sustancia, sea necesario un examen especifico. Respondió que con el examen que se hizo se tendría que haber detectado. En caso de que hubiera que detectar exceso de clindamicina, tendrían que tener los marcadores, no sabe bien como lo hacen, habría que interrogar a un perito en criminalística al respecto. Preguntado por las razones por las que pidió la colaboración de un Infectólogo infantil del Hospital San Roque, refirió que el Médico Forense no abarca toda la medicina, no es especialista en pediatría ni en infectología, por eso necesitaba una opinión experta para responder acabadamente los puntos de pericia. Expresó que si hubiera contestado los puntos de pericia sobre algo en lo que no se especializó no lo estaría haciendo bien, por eso solicitó a Fiscalía la colaboración de un especialista. Se le exhibió el oficio mediante el cual se solicitó dicha colaboración y el informe en el cual informó que se contestarían los puntos de pericia una vez que se designen los médicos. El testigo reconoció a ambos. En relación al cuadro séptico generalizado, señaló que este caso podría ser compatible con un proceso multiorgánico. El Defensor citó al testigo sobre su referencia previa a cómo actuar frente a estos cuadros, que habló de edad extrema –niños y ancianos-. En este sentido, continuó el Sr. Defensor, el tratamiento empírico, la medicación que se aplica para empezar a combatir el germen, una vez evolucionado el estado clínico puede manifestarse signos o síntomas relacionados con un shock séptico. Preguntado si aún estando evolucionando bien. Contestó que con el tratamiento inicial, muchas veces evolucionan bien, pero muchas veces hay gérmenes que son muy agresivos. Preguntado si un germen agresivo, sensible a un bacteriostático, si se aplica están hablando de una buena praxis médico, manifestó que no puede responder eso porque no vio la Historia Clínica. Habiéndosele aclarado que se está hablando en forma generalizada, si el paciente evoluciona bien con el tratamiento empírico y una vez identificado el germen, se aplica un medicamento al que es sensible, contestó que por supuesto que sí, si anda bien. Hay unas drogas que se aplican empíricamente y luego se va con lo secundario, siempre hablando en forma generalizada concuerda. Respecto a los síntomas de un cuadro séptico, señaló el decaimiento, tos, catarro, fiebre, se puede sumar la falta de ganas de comer o ingerir agua. Preguntado sobre si se tienen buenos resultados de laboratorio, como ser que los leucocitos bajaron de 19.000 a 12.000, sería un buena evolución, contestó que sí, lo normal en un niño de 2 años, no recuerda, varía respecto de un adulto. Interrogado nuevamente por el Sr. Agente Fiscal declaró que informó que necesitaba el acompañamiento de un médico experto para hacer la pericia. No hizo la pericia de la mala praxis, él hizo la autopsia. Ese estudio lo hizo para que los expertos hagan la pericia, no la hizo porque no es pediatra ni infectólogo, sino la habría hecho. Se jubiló en 2013, hizo la autopsia y al poco tiempo se jubiló. A la pregunta de la Defensa, contestó que se jubiló en 2013, la pericia fue en 2012, los puntos de pericia no los contestó porque no era experto.-

Posteriormente depuso en debate el testigo Hugo Antonio ALBORNOZ padre del niño Thiago Albornoz quien relató que el día domingo lo llevó a la cancha, estaba normal, sanito. El lunes cuando vuelve del trabajo, notó raro que no saliera a buscarlo. Lo notó raro porque estaba acostadito mirando tele, era un nene andariego. Tenía un poquito hinchado el cuello. Cuando volvió a su casa a la tarde lo vio más hinchado el cogote. Lo llevó al Hospital, lo atendió el Dr. Calivari y le dijo que era un ganglio, que así como viene se va, su señora se enojó porque no le habían dado nada. El martes estaba remolesto y tenía hinchado, al mediodía seguía. Su señora le tomó la fiebre y le dijo que lo lleve. Lo atendieron en la guardia a las 8 o 9 de la noche, le dijeron que tenían que internarlo por la hinchazón y la fiebre, lo internaron a las 21 horas. Le sacaron sangre para hacerle análisis para hacerle cultivos, le pusieron medicamentos por vena. El jueves le dijo su esposa que estaba cansada, quedó el testigo acompañando al niño. El niño estuvo mal quejoso, cuando lo movían se quejaba, no dejaba que lo sienten en la camilla. El día jueves empezó a pedir yogurt o galletitas, se le veía en la cara que estaba un poquito mejor. Se quedo con él jueves a la tarde. El viernes se levantó a las 7 horas, lo llevó a la salita de juegos con otra nena, se puso a jugar con un globo. Tipo 11 horas llegó su esposa, aprovechó para irse a darle de comer a sus otras hijas. Se había deshinchado un poco. Como a las 13 hs. lo llamó su señora que el nene se había descompensado. Llegó a los cinco minutos, se metió a la pieza y había dos enfermeras y una doctora, no vio que lo reanimaran, lo sacaron de la habitación. Luego salió una médica y le dijo que lo sentía mucho. Luego lo llamó una Doctora porque querían saber que había pasado, le pedían que firme una autorización para la autopsia. Estuvieron hasta las 16 horas. Estuvieron ahí y nadie vino del hospital a apoyarlos, los dejaron tirados como un perro, nadie del Hospital se hizo presente a darle un consuelo. Lo llevaron en brazos hasta la morgue. Tuvieron que hacer marchas para solicitar apoyo. Tiene mucha impotencia por lo que le hicieron. Durante la internación no le explicaron nada, la enfermera le decía que estaba bien, pero no le decía nada. Conoce el germen porque leyó todos los informes, nada de eso le explicaron, no le dijeron que medicamento estaban usando ni su evolución. En la morgue lo dejó y empezó a reaccionar que el nene no se murió, al niño lo mataron ahí. Se negó a que le hagan la autopsia en el Hospital. Hizo la denuncia. Lo llevaron a un abogado que le recomendó un amigo. En el hospital se lo mataron a su niño. El jueves tuvo una mejoría, pidió algo para comer. No comió nada durante la internación, no quería comer. Interrogado por la Querella, declaró que solo habló con el Dr. Calivari el lunes a la noche y el martes habló con otra médica. El nene se quejaba mucho, sobre todo cuando lo querían sentar. Nadie le preguntó cómo habían sido los días anteriores. Luego de fallecer su hijo, lamentablemente, por no tener mutual tiene que caer en el hospital. Al año, una de sus gemelas tenía todo hinchado el cuello en el lado derecho, lo atiende el Dr. Torresan, le hicieron hisopados y le dio una receta de penicilina. Le dieron el antibiótico, al otro día busco el resultado y era el mismo germen que atacó su niño. Cuando lo ve al Dr. Torresan, le mostró el estudio y este le dijo que la medicación estaba correcta. A la semana se sanó su niña. Tiene una gran impotencia, si fue el motivo el antibiótico. La Defensa preguntó respecto a la denuncia, y el testigo señaló que el 11 de julio lo empezaron a medicar, que el 12 se había desinflamado bastante el cuello y pidió de comer. Fue evolucionando favorablemente. Aclara el testigo que no sabía lo que le pasaba en el interior, solo vio una mejoría. No tiene conocimiento de los pases de sala de los médicos o los enfermeros, cruzaban a la mañana, pero no conoció a ninguno, lo miraban nada más. Las enfermeras cada vez que le tenían que dar el medicamento lo controlaban. Hizo la denuncia en la Comisaría y cuando secuestraron la historia clínica citaron a todos, él no nombró a la Dra. Catterino. Se le lee su denuncia en Comisaría 3º donde nombra a la Dra. Catterino.

Prestó declaración testimonial la Sra. María Soledad FISTER madre de la víctima de autos y dijo que el lunes a la mañana empezó con dolor estuvo todo el día acostado, a la tardecita lo llevaron al Hospital. Le dijeron que eran los ganglios. Al otro día seguía mal, así que lo volvieron a llevar. Le hicieron análisis y lo llevaron a la sala para medicarlo. No le indicaron lo que le daban. Seguía con mucho dolor, no podían levantarlo. El miércoles un poquito menos. El jueves estaba mejor. Desde el martes no comía nada, el jueves sí comió. Se quedó hasta las seis. Volvió el viernes al mediodía hasta la una y algo. Le dieron la medicación, se le descompuso en el baño, se hizo pis, lo acostaron y vomitaba, la sacaron de la pieza. Lo llamó a su marido, este se metió en la sala, lo sacaron. No sabe que se hizo porque salían a buscar cosas. Se quedaron en la habitación hasta las cuatro, hasta que vinieron dos enfermeras para llevarlo a la morgue, como se miraban entre ellas, lo llevaron ellos. Nadie les explicó la causa de la muerte. La doctora les dijo que ella no sabía que había pasado por lo que les pidió que les firme la autorización de autopsia, era la Dra. Catterino. Anteriormente no la había visto atendiendo a su hijo. A la Querella contestó que a su hijo le dolía el cuello, no lo podía mover. No vio que ninguno de los médicos lo moviera. Solo le medían el tamaño del ganglio. Interrogado por la Defensa, dijo que el jueves tenía apetito. No tenía fiebre y lo tenía más desinflado al ganglio. En el momento en que estuvo las enfermeras pasaban cuando lo iban a medicar, hablaba con las doctoras que le decían que estaba bien en forma general

A su turno depuso la testigo María Eugenia RODRIGUEZ, en la época residente de segundo año de pediatría. Solo iba a la guardia de pediatría a partir de las 13 horas. Se hizo la reanimación cardiopulmonar, se pasaron drogas, se cumplió con todo el protocolo. No constataron signos vitales. En cuanto a los familiares, llegó Catterino y Tolosa, no recuerda quién habló con ellos, pero habitualmente lo hacen las nombradas. Ella regresó a sus tareas. A la pregunta de la Querella contestó que el Antibiograma identifica el germen y detecta sensibilidad del mismo a medicación. Se hace siempre. Interrogada por la Defensa declaró que se recibió en 2009 y a la residencia de pediatría ingreso en 2011. Es médica pediatra y actualmente trabaja en una clínica privada en Santa Fe. El día del fallecimiento estaba de guardia. Estaba en el piso, conocía al paciente, les pasaban los informes. El día 11 no recuerda nada puntual, tiene que haber estado en buen estado clínico, sino habría observado algo. El 13 puso que estaba en estado muy bueno. En cuanto al pase de sala, el Sr. Fiscal se opuso a la pregunta por indicativa. Los residentes tienen superiores, médicos de planta y jefes de planta. Llegaba a la mañana le pasaban las novedades, se revisaba a todos los pacientes, se hacia la evaluación con los médicos de planta y se tomaban las decisiones. Previo a hacer el pase de sala se ven a los pacientes, en forma separada de los residentes y los médicos de planta. Luego se discutía el caso. Terminado con el pase de guardia se iba sala por sala hablando con los familiares, un médico y un residente. El informe era sobre la evolución del paciente, el tratamiento, si se iba a hacer otros análisis, la eventual alta. A la Querella contestó que se evalúa clínicamente, puede estar irritado con llanto, dolores en el cuello. Maniobras para orientarse de cubito dorsal, elevar la cabeza tomándola de la región cervical, si está irritada la meninge se produce un reflejo, la otra maniobra es elevando los pies. Contestó a la Defensa que fiebre alta y adenopatía cervical, no es signo de meningitis. Los signos son fiebre, rechazo del alimento, mal estado general. En un estado de evolución favorable, laboratorios normales, sobre si estarían en condiciones de decir que están mejorando, pero puede que no lo sea. Leucocitos entre 4000/6000 es normal, si bajan de 19000/12000 indica una mejoría. Puede ser viral, puede mejorar. El hecho de estar medicado y estar evolucionando bien. Afirmó que el estado clínico del paciente es soberano. La clínica del paciente es muy importante, más allá de los estudios, es lo primero que uno ve en la guardia. En el caso de que vea una mejoría no rotaria el antibiótico. Preguntada por la Querella si la baja de los glóbulos indica curación, contestó que los tratamientos con antibióticos tienen estipulados los días que deben tomarse. Puede pervivir la bacteria, por eso requiere esos días de antibiótico. Por último a la pregunta de la Defensa respondió que un cuadro infeccioso en este caso se necesitan de 7 a 10 días de tratamiento para eliminarlo

                            Se tomó declaración testimonial a la Dra. Mónica Raquel SANDOVAL FONTANA, Bioquímica del Hospital JJ de Urquiza, quien relató que recibieron muestras de sangre el día 10 y 11 de julio de 2012. Una vez que ingresa la muestra se deja en estufa por 24 horas y luego se procesa. Necesita un tiempo de crecimiento de la bacteria, a partir de ahí se hacen las pruebas. A las 24 horas detectaron un crecimiento, dio positivo de un estreptococo. Hay pasos preliminares para identificar qué clase de germen es. Luego se hacen prueba de sensibilidad que corresponde. Informó un germen en estudio a pediatría de acuerdo a las pruebas, el miércoles a la noche, que había un estreptococo en estudio. Se hacen las pruebas de sensibilidad, con el resultado se hace el informe. El CLSI no recomienda ensayar penicilina, ningún otro betalactámico, ni bancomicina porque no hay cepas resistentes. Explicó que se rigen por normas internacionales originadas en Estados Unidos (Clinical & Laboratory Standards Institute - CLSI) y la Unión Europea, se guían por ellas, indican qué antibiótico probar y cual no. No se prueba la penicilina porque no hay cepa resistente. Lo que sí se prueba son los macrólidos, entre ellos está la clindamicina, a la cual resultó sensible. Explicó que sensible por difusión, es cuando en el medio de cultivo se ponen antibióticos, eso da halos, se miden y las normas CLSI establecen si es sensible o no, eso predice el éxito o el fracaso del tratamiento. La penicilina no se prueba porque no hay cepas resistentes. Se prueban otros medicamentos porque en los pacientes con infección invasiva, se debe informar clindamicina además de la penicilina porque aquella inhibe la síntesis de las toxinas del germen, actúa sobre elevados inóculos de microorganismos. Se informan las dos en una infección invasiva. A las 24 horas se hace el informe preliminar, 48 horas está el definitivo. Se le exhibieron notas del cuaderno interno, lo reconoció y dio detalles. Señaló que no hubo anotaciones en los días subsiguientes. Se confeccionó el antibiograma a las 48 horas. Se exhibió a la testigo y lo reconoció. El antibiograma a partir del crecimiento de un germen se hacen medios de cultivo, se coloca ahí el germen, se incuba a 37º y al otro día se leen las lecturas que son diámetros y luego se va a las tablas. El CLSI señala que no se ensaya penicilina, hay que indicar que es universalmente sensible, y luego se informaron los antibióticos a los que resultó sensible, siendo uno de ellos la clindamicina. El informe es del 11/07/12. Estaba de guardia, a última hora del miércoles cargó un antibiograma presuntivo, lo adelantó a última hora de su guardia. Le dejó la nota a la Dra. Bochatay. Seguidamente contestó a la Querella que hace muchísimos años que se hace este tipo de exámenes. El organismo CLSI que da las normas, chequea cepas a nivel mundial y se estudia el mecanismo de resistencia. Sería la primera del mundo si detectara una cepa resistente a la penicilina. Señaló las diferentes drogas de la familia de los betalactámicos a los cuales pertenece la penicilina y la cefalosporina, son bactericidas matan al germen, están en el mismo rango. A su turno la Defensa interrogó a la testigo recordándole su declaración anterior. La cefalotina pertenece a la cefalosporina de primera generación, tiene actividad bactericida, aniquila al germen. Se puede asociar cefalotina y clindamicina, en infección invasiva se debe asociar a las dos. Cuando se hace un antibiograma se informa según el lugar de infección. En cuanto a la prioridad de los antibióticos informados, la decisión es del médico. En caso del estreptococo pyógenes, la clindamicina lo inhibe. Se deben informar las dos porque le suma, ella no da prioridades, es el médico quien decide. A continuación la Querella volvió a interrogar a la testigo, contestando ésta al ser sensible a la penicilina, el médico sabe que si es sensible a la penicilina, lo es a todos los betalactámicos. La cefalosporina es con lo penicilina parte del grupo de los betalactámicos. En cuanto al estreptococo pyógenes la penicilina se puede sustituir por cefalosporina, quiere decir que ambas son activas. Hay desde primera hasta cuarta generación de cefalosporina, la estructura química es distinta, y tienen distinta actividad según el germen. No porque sean de mayor generación quiere decir que sea más activa. La migración de un germen agresivo en sangre, la clase de cefalosporina que se usará depende de la observación del médico que está en contacto con el paciente. Se aplican de rutina en el Hospital, hay cefalosporina de tercera generación. Se aplican dependiendo del germen y de la muestra. A la pregunta de la Defensa, contestó que en el antibiograma droga de elección no da una prioridad, eso queda a criterio medico.

Seguidamente depuso la Dra. Nélida Raquel BOCHATAY, quien interrogada por el Agente Fiscal contestó que es bioquímica desde 1981 y desde 1988 trabaja en el Hospital de zona. Se enteró del caso el jueves 12 de julio cuando la Dra. Sandoval le dejó las notas y el material para chequearlo. El día 10 de julio habían ingresado hemocultivos, se incuba, se repican al día siguientes, es decir que se los coloca en una placa para observar si hay crecimiento. Como la Dra. Sandoval estuvo de guardia adelantó que estaba creciendo una colonia. También vio que la otra muestra estaba turbia, lo chequeo. El jueves hubo un informe definitivo, fue muy rápido. Ese resultado se vuelca en un informe, pero si es una urgencia se hace por teléfono o a mano, se lo lleva a pediatría, no esperan a que vengan a buscarlo, se lo llevan personalmente porque lo consideran una emergencia. Ellos tienen un cuaderno de trabajo, la Dra. Sandoval dejó todo anotada. Era un estreptococo del tipo A, no es una bacteria que les sea difícil identificarla. Siguen normas internacionales, el CLSI es un instituto que se ocupa de los estándares para Clínicas y Laboratorios, chequea cepas mundiales y baja líneas sobre cómo hacer un informe de sensibilidad o resistencia de esos gérmenes. Se pudo informar rápidamente, era un estreptococo pyógenes o beta-hemolítico del grupo A. La testigo procedió a la lectura de una de las directivas publicadas por el CLSI, el cual señala que el testeo de sensibilidad de penicilinas y otros betalactámicos aprobados por la FDA para el tratamiento de infecciones con estreptococo beta-hemolíticos no necesita ser realizado rutinariamente porque aislamientos no sensibles son extremadamente raros y no han sido reportados para estreptococo pyógenes. Esto quiere decir que no hay cepa resistente en el mundo. El Hospital Malbrán siguen chequeando las cepas del país. Si encuentra resistencia en la cepa debe ser reidentificado, y si se confirma, remitirlo al laboratorio de referencia para su confirmación. No hay cepas resistentes a penicilinas, y si alguien encuentra uno, no sería estreptococo pyógenes, habría un error en el testeo, en caso de encontrarlo hay que mandarlo a un centro de referencia. Estreptococos A, penicilina es sustituible por, entre otras drogas que nombró, la cefalotina, luego es una decisión médica cual aplicar. La situación no ha cambiado desde que se inició en su carrera, al poner penicilina el médico ya sabe que es igual a cualquier betalactámico. Sí chequearon macrólidos porque estos sí pueden desarrollar resistencia. Es por ello que testean eritromicina y clindamicina que son las drogas que se asocian a un betalactámico. También chequean cuando los pacientes son alérgicos a la penicilina. El resultado se vuelca en el cuaderno de trabajo, y después en el antibiograma. Son drogas para combinar según el sitio de infección. Muchas veces en tejido blando se asocia la clindamicina porque tiene buenos efectos para el tratamiento. Se le exhibió el antibiograma, lo reconoció y lo describió. Respecto a la penicilina se pone droga de elección porque es una forma de describirlo, ya que no pueden poner sensible porque no lo testearon, avalados por el CLSI que señala que no hay cepas resistentes. Las otras dos drogas si las informaron como sensibles pues a esas sí las testearon. El CLSI establece cuales son las drogas que se deben chequear en caso de estreptococo pyógenes. Prueban los corresponden al sitio de infección si lo conocen. Se hace un inóculo, una suspensión de la bacteria en estudio, se siembra en una placa que es la que corresponde a las normas, se inocula la cepa en estudio y se ponen discos de cargas de antibióticos certificadas. Eso se incuba, el mecanismo es que los discos que están en el soporte de papel difunden en el medio de cultivo, y entonces el germen que hemos inoculado crece hasta donde puede. Se deberá ver alrededor de los discos lo que se llama halo de inhibición, es la zona donde el germen no pudo crecer porque se encontró con un antibiótico que es bactericida o bacteriostático. Se mide uno por uno los diámetros de los halos y se va a las tablas del CLSI que determinará la sensibilidad. Preguntada por la Querella sobre el organismo llamado CLSI, respondió que desconoce si la metodología por la cual se definen las instrucciones se hace en laboratorio o in vivo. El CLSI reporta como sensible es que tenga una correlación con el tratamiento in vivo, con las dosis que llegan al paciente, su trabajo es in vitro. Esta correlacionado con el probable éxito clínico, hay otros factores que pueden influir también. Desconoce la metodología de la captación de las sensibilidades del organismo, sabe que testean cepas de todo el mundo. Si dice sensible es porque tiene probable éxito terapéutico. Personal del Hospital Malbrán va al CLSI para informase y luego actualizan novedades. En cuanto al estreptococo A no hay cepas resistentes reportadas a la penicilina. Cefalosporina hay diversas generaciones, según su estructura química, según que germen le corresponde una generación. Frente a un germen, prueban cual corresponde a ese grupo. En caso de un estafilococo anda bien una cefalosporinas de primera generación, no son mejores las de tercera generación, depende de la bacteria. Preguntada si en caso de una invasión multisistémica podría ser más efectiva una ciclosporina de tercera generación, contestó que depende del caso, es una decisión médica que conoce la clínica del paciente. Depende del sitio de infección, por ejemplo, en un estafilococo por más que sea buena la cefalotina, tendrá que usar una de tercera generación si hay una meningitis para que atraviese la barrera. La ciclosporina de tercera generación atraviesa la barrera, la de primera no. En caso de invasión meníngea, siendo un estafilococo va la de tercera generación, si hay meningitis. La cefalotina no atraviesa barrera. Interrogada por la Defensa, la testigo señaló que el tratamiento se dispone según el foco de infección y el estado clínico. Si evolucionó bien, no está indicado cambiar los antibióticos. El término droga de elección, no implica darle prioridad, es lo que les dicen las normas respecto de este germen, es una manera de informar, algunos ni siquiera la ponen porque ya es conocido. Es una forma de informar porque no pueden poner sensible porque no lo testearon. En este germen es la norma, es una forma de decir que no se hizo el testeo porque ya saben que es sensible. No le da prioridad a la droga, luego el médico decide según el lugar de la infección y la disponibilidad de la droga cual aplicar. Respecto al principio de su declaración cuando habló de una urgencia, se refiere a que con cualquier hemocultivo implica que se está ante una infección grave por lo cual se informa rápido. Finalmente la Querella preguntó si el adjetivo sustituible equivale a idéntico en relación a la penicilina y el resto de los betalactámicos, contestó que sí, así lo que establece el CLSI en su normativa

                   En la Audiencia Oral prestó declaración testimonial el Dr. Luis Leonardo MOYANO, Médico Legista, Jefe del Cuerpo Forense del Excmo. Superior Tribunal de Justicia. En su función realiza pericias laborales y penales. Ha hecho muchas pericias por mala praxis, de adultos y niños. En virtud de una Acordada del STJER todas las pericias de mala praxis de la costa del Uruguay se hacen en Paraná, y viceversa. La finalidad es evitar que los peritos conozcan a los médicos involucrados. La autopsia la hizo el Dr. Siromsky, la pericia no la hizo porque se jubiló. Cree que se jubiló en el año 2012. Se procedió a la lectura de un oficio remitido por el Dr. Moyano al Sr. Fiscal donde informó que el Dr. Sirosmky se había jubilado en fecha 01/10/2012, por lo que no podía intervenir en la pericia ordenada. Respecto a la solicitud del Dr. Siromsky de que se ordene la designación de un perito infectólogo para intervenir en la pericia, el testigo expresó que no concuerda con esa opinión, que al ser peritos están capacitados para hacerla. La Corte Suprema cuenta con 260 peritos médicos con todas las especialidades. El Dr. Siromsky solicitó estudios toxicológicos y anatomopatológico. Este último lo realizó la Dra. López de Bertero, quien tenía la especialidad en anatomía patológica y legista. La misma trabajó 10 años con ellos. Recordó que en una ocasión hubo cuestionamientos en una intervención de la nombrada, pero como los tacos por ley se deben reservar, al haber cuestionamientos de la conclusión de la doctora, se remitieron al Cuerpo Forense de la Corte Suprema de Justicia y estos arribaron a la misma conclusión. Sus conclusiones están respaldadas por los tacos que están reservados durante 10 años, si la parte no está de acuerdo con las conclusiones, el estudio se puede hacer todas las veces que se quiera. En cuanto al hecho en sí, señaló que la causa de la muerte consignada por el Dr. Siromsky fue por un problema neurológico, hubo aumento de la presión intracraneana, se produjo un enclavamiento que llevó a la muerte. El Dr. Siromsky enumeró todos los diagnósticos que puso la anatomopatóloga porque no estudió uno solo sino varios de los órganos. Las otras son causas concomitantes que pueden llevar a ello, o hizo una septicemia y se puede ir para varios órganos. Al tomar muestras, eso lo ve la anatomopatóloga. En cuanto al Informe, quizás lo acortaría un poco, habría puesto que la causa de muerte fue un problema neurológico. El enclavamiento significa que el bulbo raquídeo baja por el agujero maxilar que es por donde entra la médula, y como aquel órgano controla la respiración y el corazón, si se daña hay un paro cardiorespiratorio. Se le solicitó que describa la incardinación de hechos que llevó a la muerte del niño. Recuerda que el niño fue al baño antes del desenlace, esto pudo haber generado un aumento de la presión integral. Que a esas meninges que están por una infección con estreptococo, al aumentar la presión craneana, el cerebro trata de escapar, la única salida es el agujero maxilar. El niño ingresó el día 10 con una adenopatía bilateral más grande del lado derecho, que es el aumento de un ganglio. Un ganglio es un filtro de ciertas infecciones, por eso se va inflamando.  El lado derecho de 9x6 (grande) y del izquierdo (2x2). Según el laboratorio ingresó con 19.400 glóbulos blancos, esto es muy alto y su aumento denota que está combatiendo. Lo normal en un niño es entre 4.000/10.000. Enfermería informó que tenía hipertermia, tos y secreción bronquial. Se le dio un antibiótico, cefalotina, lo cual fue correcto, porque cubre un amplio espectro en esa situación donde todavía no se sabe lo que tiene el paciente. Cree que el niño tuvo una evolución más larga que del día anterior, porque el ganglio no crece tan rápido, quizás los padres no lo advirtieron, no dio ninguna señal pero el germen estaba adentro. Cree haber leído que lo habían llevado el lunes, volvieron a la casa y después fueron de nuevo al Hospital el día martes 10. El niño respondió a la primera medicación porque disminuye la tumefacción, los glóbulos blancos. Se hicieron los hisopados para hacer los hemocultivos, uno el día diez y otro el día once. Figura como que el laboratorio entregó los resultados el once, identificando al estreptococo pyógenes e informó los tres antibióticos a los cuales es sensible, la droga de elección: penicilina, y los otros dos sensibles, los tres son sensibles. Esto se llama antibiograma, informó la droga de elección penicilina y dos sensibles, si la penicilina está como droga de elección entonces también es sensible. El día 11 de julio se solicita ecografía. Enfermería informa que al mediodía el niño tenía 39° de temperatura, que está irritable por la noche. El día 12 de julio enfermería informó que el niño está temeroso, inseguro y temeroso al tratamiento, lo cual es normal. Que está muy irritable. El día 13 de julio se piden nuevos estudios para ubicar el foco primario. El servicio de enfermería informa que el niño está irritable. Al mediodía falleció.- Considera que el foco primario de la infección fue respiratorio. Se basan en que el niño estaba con tos y secreciones, y por último, el informe anatomopatológico que refiere una infección a nivel pulmonar. La pericia la realiza con todos los datos, su análisis lo hace con el diario del lunes, el médico tratante no ve todo esto, sino que tiene que trabajar con el diario del domingo. Partiendo de la Historia Clínica, está asentado por enfermería que el niño tenía tos y secreción, anotado por los médicos dice que había una disminución de la entrada de aire bilateral, respiraba menos. Cree que el niño debe haber tenido algún antecedente de broncoespasmo, entonces lo enfocaron por el lado de los bronquios, cree que ese fue el comienzo. No hay otros asientos que indiquen problemas en los pulmones. En el resumen de la pericia dijo que tenía rales subcrepitales, es decir que estaba la secreción suelta que podía ser escuchada por el médico. Eso les hace pensar que era el foco. Para saber si había problemas en los pulmones se puede sacar una radiografía, lo cual se hizo en este caso, hay una del día 10 de julio y otra cree del día 11 de julio. En la primera no se detectó nada, en la segunda se ve en el seno costal estaba ligeramente velado, o sea que desde el punto de vista radiológico hubo un empeoramiento. Se le exhibió la radiografía e ilustró lo descripto a través de ellas, aclara que no hay una diferencia muy importante, pero que es indicativo. En fecha 13 de julio se comenzó a buscar focos de infección profunda, ese día falleció el niño. No puede determinar si esta decisión fue tardía o no, depende de criterios médicos, seguramente la médica lo vio de una forma que le hizo pensar que tenía tiempo para hacerlo. En general, están de acuerdo en que la atención fue adecuada, no están de acuerdo a partir de que llega el antibiograma no se haya usado la droga de elección, la penicilina. Máxime teniendo en cuenta que el foco tan cercano pudiendo impactar en la meninges, el único que podía pasar la barrera encefálica era la penicilina, que cuando más está inflamada mejor pasa. Se combinó la cefalotina con la clindamicina. El germen es sensible a las drogas que se aplicaron, pero no podían pasar la membrana encefálica. La única que después no sirve es la cefalotina, pues in vitro es sensible pero no pasa la barrera. Explicó que los antibióticos van por todo el cuerpo, por la sangre, impactando en los órganos. Hay una barrera a nivel cerebral que ciertas sustancias no pueden penetrar. La penicilina atraviesa muy bien, y si está inflamada, pasa mejor aún. Clindamicina, es bacteriostático, que al actuar sobre la bacteria, evitando que las toxinas emigren, baja un poco los síntomas. La asociación de la clindamicina y la penicilina, según el antibiograma, tendría que haber sido la elección. La Sociedad de Pediatría da a la penicilina como de elección. Se aportó una bibliografía para la ampliación de la pericia, pero no la recuerda. Si se tiene un antibiograma que dice que se sabe cuál es el elemento patógeno, y cuál antibiótico utilizar, hay que usarla, salvo otro criterio médico. Atento a los síntomas, una sospecha de un toque a nivel de meninges es la irritabilidad del niño. El día 12 de julio se informó que estaba muy irritable. Esto es típico, mas asociado a su problema. La Fiscalía interesó la incorporación de las pericias, sucesivas ampliaciones y el oficio mediante el cual el cual se informó la jubilación del Dr. Siromsky. A su turno la Parte Querellante Particular interrogó al testigo si, respecto a si habría sido aconsejable realizar algún tipo de maniobras para ver si había compromiso en la zona meníngea, el Dr. Moyano contestó que el único síntoma es la irritabilidad, porque se informó que el niño estaba conectado y que jugaba. Faltaban otros signos, estaba el de la irritabilidad que hay que tenerlo en cuenta. Respecto de los síntomas que señalaron los padres en el debate, el entumecimiento del cuello y el dolor de cabeza, respondió que esos son síntomas de meningitis. Describió que existen maniobras de tipo neurológicas que los pediatras aplican, la más común es la que se aplica para ver si hay contractura a nivel cervical, uno quiere levantar la cabeza del niño y levanta la criatura completa. En este caso no ocurrió con ese grado, pero que el toque en meninge se produzca, desencadena rápidamente lo que sucedió en este caso. Lo internaron el 10 de julio y el 13 de julio falleció, fue solo en 72 horas que se desarrolló todo el proceso. Estos casos de desenlaces fulminantes es conocido que se sucedan, posiblemente con sintomatología más florida, lo cual no sucedió en este caso, hubo alertas. Habiendo posibilidad de irradiación del germen, preguntado sobre si se puede establecer un orden de prelación de los órganos que pueden ser afectados, contestó que cree que por el tiempo, interpreta que lo único fue la irritabilidad y lo que pudo decir la familia, que fue lo más rápido. Impactó en riñón, hígado, corazón, pero no alcanzó a dar la sintomatología, recién se vio en el informe anatomopatológico. La cefalosporina en caso de meningitis es inútil. Preguntado si hay otras ciclosporinas que pueden ser efectivas, contestó que puede haber alguna de tercera o cuarta generación que sea muy nueva, pero tiene la más antigua que es la penicilina. Seguidamente la Defensa interrogó al Dr. Moyano sobre el Oficio N°1239 de fecha 17/10/2012, donde se dispuso hacer la pericia con el Dr. Ezcurra, por qué no suspendió esa designación siendo que anteriormente dijo que los forenses están capacitados para hacerla, contestó que la designación del Dr. Ezcurra ya estaba hecha, que no tenía porque dejarla sin efecto. No sabe porqué el Dr. Siromsky pidió un especialista, piensa que fue porque él sabía que se iba. El Defensor informó al testigo que el Dr. Siromsky dijo que pidió la designación porque no había médico de la especialidad en el cuerpo forense, a lo cual contestó que mirando los puntos de la pericia, no tienen nada de extraordinario. Interrogado sobre el Punto 4° de la pericia del 01/11/2012, si se hicieron todas medidas médicas adecuadas al cuadro del paciente, respecto a si se aplicó la droga de elección, contestó que no. En cuanto al informe de fecha 27/03/2013, hace referencia en el punto D),  preguntando la Defensa si la necesidad de modificar el tratamiento se basa en el estado clínico del paciente, a lo que el testigo contestó que es necesario si no le estaban dando una droga que no era la de elección. El estudio les dice que hay un antibiótico, que es el primero, por eso ellos dicen que habría sido necesario o adecuado utilizarlo. El médico va observando el estado clínico del paciente y su evolución, pero no se conocía el elemento agresor. Ese elemento agresor se conoce con el hemocultivo, allí se conoce a ciencia cierta cuál es. El niño no tuvo síntomas, luego, con el diario del lunes se vio que tenía problemas en los riñones, en el corazón. Hizo septicemia, se desparramó. A su criterio, había un síntoma, la irritabilidad. Hay irritabilidad que es neurológica, que el médico lo diagnostica, el pediatra lo ve al niño como está y la enfermera lo anotó. Preguntado si en una evolución favorable en menos de 48 horas, si la irritabilidad continúa siendo un síntoma de meningitis, contestó que no es un síntoma exclusivo de eso, pero en este caso se debió tenerlo en cuenta.  El Dr. Arrechea preguntó, si siendo que en este caso el niño el día 12 e incluso el día 13 de julio, jugaba y comía, si se podía hablar de una meningitis, a lo que el Dr. Moyano dijo que no concordaba con la sintomatología que describía la Historia Clínica, pero sabiendo cual era el agente, era para decir, bueno, pudiéndolo cambiar por la penicilina, la cambio. Se le describe la evolución del niño y contestó que el propio tratamiento fue paliando, no había sintomatología, pero después, con el diario del lunes, nos damos cuenta de que sí había. Sobre si esto podía ser inesperado para los médicos tratantes, contestó que si tiene un niño que por los poquitos síntomas que le da enfermería, que es la irritabilidad y el foco primario, él se cubriría. Una vez conocido el germen, se adapta el tratamiento al sentido común de la práctica médica, quiere decir que teniéndolo identificado al germen y teniendo un antibiograma, lo aconsejable sería seguir esas indicaciones, no sabe qué motivó al médico a no hacerlo. Preguntado si podría haber sido el estado clínico del paciente, contestó que podía ser, pero le recuerda que tenía sintomatología a nivel pulmonar, lo cual considera fundamental, por eso hay que cubrirse antes. En la última ampliación de fecha 23/09/2013 dice que la sensibilidad universal a los betalactámicos por parte del estreptococo pyógenes es real pues no se ha reportado casos de resistencia, por lo que es sensible a la penicilina, por lo tanto también a la cefalofonina de primera generación. Preguntado si todos los betalactámicos deben probarse en el cultivo, contestó que cefalotina es bactericidas in vitro, cuando comenzó el tratamiento estuvo bien dado, in vivo no pasa la barrera. El laboratorio en este caso informó tres antibióticos, en otros casos puede informar más. Pone en primer lugar el que es más sensible o el de elección. En el Punto 4°, cuando se analiza debe ser en el contexto clínico del paciente, se refiere a las características de la infección, sitios anatómicos afectados o que potencialmente pueden llegar a afectar. Se lo interroga si cuando revisa la cabeza de un occiso que tuvo meningoencefalitis presenta lo que ya explicó, si el desplazamiento por inflamación hacia el tallo cerebral que origina un enclavamiento, se detecta macroscópicamente, contestó que se lo ve edematizado, se pueden determinar microscópicamente. El cerebro se ve hinchado, se ve el edema. En cuanto al enclavamiento, hay que sacar el cerebro, observar el bulbo y ver si hay hemorragia. A veces al manipular eso tan delicado se destruye, por eso intentan sacar cuñas de los órganos y mandarlos al anatomopatólogo que lo fija así lo pueden ver, de lo contrario, a veces ellos movilizándolo lo destruyen. En caso de shock séptico se ve el edema del cerebro. En cuanto a la parte respiratorio, lo referido en el informe no necesariamente es neumonía, se habla de un problema respiratorio que puede ser por varios motivos. Lo importante es auscultarlo, el médico lo debe haber hecho con el niño y detectó regular entrada de aire. Habiendo recibido medicación, lo cual le permitió ventilar mejor, luego se asentó que el niño tenía satisfactoria entrada de aire y había catarro suelto. En cuanto a si esto era significativo a la hora de un cuadro séptico generalizado, contestó que no, pero hay que tener cuidado porque es otra sintomatología que si es donde está el germen, produce una neumonía enseguida o una infección que de ahí sale para el resto del cuerpo. Reiteró que hay casos donde la sintomatología no es florida, ahí es donde los médicos llevan la de perder, no todo se ve como está en los libros. En el caso se empezaron a buscar los focos profundos, lamentablemente fue en el día 13 de julio, cuando falleció. Interrogado si cuando se produce el enclavamiento y el posterior paro cardiorespiratorio, hay signos determinantes de ese desenlace, contestó que puede llegar a tener dolor, por la presión. En el caso de Thiago, que había estado jugando, puede suceder sin que haya tanta sintomatología, contestó que sí. El enclavamiento es imposible de detener. Siguiendo en el Punto 4°, aclaró que la penicilina tampoco atraviesa la barrera encefálica si se está en condiciones de normalidad, pero si hay problemas a nivel de meninges sí la atraviesa, cumple con la función de llegar. Cuando más inflamada está más poder de penetración tiene. Preguntado si para aplicar la penicilina, antes tengo que tener síntomas de meningitis, contestó que teniendo detectado el germen e identificada como droga de elección, la aplico a la penicilina, esté o no esté afectado, cubro una parte. Preguntado si en esos casos se puede aplicar la bancomicina en lugar de la penicilina, contestó que haría lo que le indica el antibiograma. Seguidamente el Fiscal interrogó al testigo sobre si el estreptococo sale de un foco de infección e ingresa al torrente sanguíneo, puede ir a cualquier lado, a lo cual el Dr. Moyano contestó que en el informe del 23/09/2013, el estreptococo no habitualmente en el torrente sanguíneo, tenía características que lo hacían agresivo como para invadir diferentes estructuras anatómicas, dentro de los otros sitios que podía invadir, estaba el sistema nervioso, que a la luz de los hechos, fue lo que ocurrió. Interrogado sobre si el hecho de que entrara en el torrente sanguíneo no era un signo que pudiera justificar el cambio de tratamiento por otro más efectivo, contestó que si se encuentra en sangre, hay que poner la droga que dice el antibiograma. Agregó que el enclavamiento se pudo desencadenar por cualquier episodio de aumento de la presión intracraneana. Al interrogante de la Defensa manifestó que no es normal que ninguna bacteria esté en la sangre, salvo algunas que están en la boca o la vagina, alrededor nuestro está lleno de bacterias, si se está bajo de defensas, se enferma. Preguntó si al tener la bacteria en la sangre, uno de los síntomas es la fiebre, el Dr. Moyano contestó que en este caso los síntomas pueden no haber sido tan floridos, porque ya estaba medicado, en consecuencia se pudieron aminorar. Se lo interrogó si los síntomas con los que se internó al niño disminuyen con la medicación dada significa que está evolucionando bien, contestó que no.

También en la Audiencia Oral prestó declaración testimonial el Dr. Walter Daniel AGUIRRE, Médico especializado en Medicina Legal, quien manifestó que en el año 1997 empezó con la medicina legal, que está en el Cuerpo Médico Forense desde el año 2013. Ha hecho muchas pericias porque muchos desembocan en Paraná. La mayoría de la autopsias vienen acompañadas con un pedido de evaluación de la práctica médica. Es especialista en Medicina Legal, el no ser pediatra o infectólogo, no le impide evaluar un caso como el presente de mala praxis. En el caso de detectar alguna limitación en su conocimiento, se solicita asesoramiento, no fue lo que sucedió en este caso. Su actuación es el nexo entre lo médico y el derecho, esto está regido en una metodología de acción, si luego de desarrollar ese trabajo en el campo médico legal ven falencias o insuficiencias, se pide asesoramiento. Pero él siempre evalúa el caso antes de pedir auxilio. El dicente reemplazó al Dr. Siromsky por su jubilación, quien fue el que pidió la intervención del Dr. Ezcurra. La autopsia la hizo el Dr. Siromsky, tomó conocimiento de lo realizado por el mismo una vez que tomó intervención, a partir de allí el informe fue parte de la documental a valorar. Tomó muestras del cadáver y la remitió a anatomía patológica, se elaboraron informes que se remitieron a Fiscalía. Por lo que vio, el Dr. Siromsky transcribió las conclusiones arribadas por la señora anatomopatóloga en su informe. Señaló que la muerte sobrevino por un cuadro séptico y enumeraba una serie de entidades. Él tiene otra metodología de trabajo, él prefiere un informe más conciso sobre la causa de muerte, lo accesorio se menciona, pero no como conclusión. Que quede claro cuál fue la causa de muerte, en este caso, se ayudó por los testimonios de la gente que estuvo con el niño, que describe que fue al baño y fallece abruptamente, asociándolo con lo que informó la anatomopatóloga, hay un detalle que se condice con ese episodio, lo informado sobre la muestra del cerebro del niño donde detectó inflamación, afección meníngea. Esta sería la causa final, que va precedida por causas desencadenantes las cuales están todas descriptas en el informe. Para él la causa de muerte final fue una afección neurológica aguda. Dice que el niño ingresa el 10 de julio, el pediatra asienta que ya habían consultado por una tumoración llamada adenopatía en el lado derecho del cuello, asociado a fiebre y flebosis, son signos de inflamación, se pone caliente y doloroso. Se lo interna al niño, el diagnóstico dice adenopatía en estudio, y se solicitan estudios habituales y los cultivos de sangre. Se toma muestras y se medica con cefalotina. El día 11 de julio consta la evolución, hay un laboratorio fechado el 11 de julio donde informa el resultado de la muestra. Consta dos tomas una del 10 y otra del 11, informa la detección del estreptococo pyógenes e informa tres alternativas de drogas a utilizar. En el informe de laboratorio le llama la atención que pongan primero, droga de elección: penicilina, y luego más abajo dos drogas más como sensible. No sabe qué quiere decir en el lenguaje o terminología interna del hospital, lo cual es importante saber dado que se trata de la salud de la gente que se va a atender. Por qué una dice droga de elección y las otras dos no. A él le sonó como que droga de elección tenía otro peso respecto de las otras dos, como si denotara una preferencia. En las indicaciones, puede incurrir en un error de foliado, porque el día 11 de julio se le agregó a la cefalotina la clindamicina. Es decir que 12 horas de ingresado es medicado con dos antibióticos. Si la asociamos con lo que dice el laboratorio como antibiótico a usanza, clindamicina, fechado día 11, por lo tanto entiende que la aplicación de ese antibiótico está motivado por la recepción de ese análisis. Los controles hablan de una buena evolución, siguieron los controles que fueron normales. Acá hay otra cosa que no le cierra, están los informes de los médicos sobre una buena evolución y lo asentado por enfermería donde no todo está tan normal. Las enfermeras el primer día asientan tos, moco y fiebre. El 11 escriben que el niño estaba irritable y 39° de temperatura. Hay que discutir el lenguaje interno de cada institución, si debe interpretarse como voz de alarma o algo normal. El día 12 de julio, parecía que el niño estaba evolucionando bien, pero enfermería informa que el niño está asustado, incomunicativo, defensivo, miedo a la presencia y procedimiento de la enfermera. Depende de cómo se analice pueden o no ser señales de alarma reales. El día 13 de julio fallece a las 13 horas, a la mañana lo evaluaron y se asentó que en virtud de la detección del estreptococo pyógenes se empieza a buscar focos profundos. Se pregunta si efectivamente se recibió el informe de la detección del germen; si fue ese mismo día 13 fue correcta la indicación de buscar focos profundos, pero si del laboratorio se recibió el 11 de julio, ahí tendremos que discutir que pasó entre el 11 y el 13 de julio. Asimismo resaltó que enfermería nuevamente informa que el niño estaba irritable, defensivo, esto no se correlaciona con el informe médico. Resalta esto, porque este es un caso muy fino y complicado a la hora de decidir. El día 13 se anotó en el diagnóstico se puso adenopatía en estudio y se agregó sepsis. Se exhibe el asiento en la historia clínica. Resalta que se asentó regular entrada de aire, lo cual quiere decir que no había buena respiración y que se detectaban ruidos que no se tendría que escuchar en el pulmón, rales y subcrepitantes, había algo a nivel de los bronquios. El motivo de que se pasara por alto el foco, esos rales se los tomó como que eran parte de un cuadro bronquial anterior que ya traía el niño. Eso desvió el foco en lo pulmonar. El diagnóstico, los estudios y la medicación inicial estuvieron bien. Adenopatía era localizada, se abre una llave diferenciando que se sabe cuál es el foco originario y las que no, en este caso no se sabía. Hay consenso en dar cefalosporina de primera generación, está bien indicada de la cefalotina. Tiene duda en la fecha en que se recibieron los resultados de los análisis. El niño evoluciona sin variaciones médicas asentadas. El día 13 de julio se asentó el diagnóstico, con la confirmación de la identificación del germen. Se agregó sepsis al diagnostico, lo cual tiene connotación en la salud de la persona, hay afectación ante una infección, puede poner en mayor o menor riesgo de vida. Esto anotado contra la normalidad escrita sobre el niño. Cree que se anotó de manera profiláctica una vez que se recibieron los resultados del análisis. Necesariamente se puso sepsis porque el pyógenes en la sangre es una bomba de tiempo. Si fue capaz de llegar a la sangre, es capaz de diseminarse a cualquier parte del cuerpo. No se sabe dónde está el foco, pero está dando vuelta. Aunque suene a desmejoría no quiere decir que haya habido una desmejoría. Esto se explica, porque a todos sorprendió la muerte, sobre todo leyendo la historia clínica, la muerte no es compatible con la evolución. Se le exhibió las radiografías, y señaló las diferencias que presentaban. El estreptococo pyógenes se originó en las vías respiratorias del niño, a partir de ahí fue colonizando, el ganglio, los otros órganos señalados en el informe anatomopatológico. Si está en sangre puede circular por todo el cuerpo. La medicación original fue correcta. Los protocolos son útiles, pero no pueden transformar nuestras vidas en protocolo, porque se cae en riesgo de automatizar el trabajo, y se pierde la individualización de cada caso. En la primera parte era una adenopatía sin foco identificado, pero cuando se conoce el germen causal a través del laboratorio, a partir de allí, se pasa a un foco conocido, aunque no sepamos donde, el germen ya fue identificado. A partir de ahí se deben usar las herramientas para combatirlo. Ahí empieza la discusión, hay por un lado el antibiograma con tres drogas identificadas y la evolución clínica. Que habría pasado de modificar el esquema antibiótico si se seguía el antibiograma. A favor de la cefalotina, no había mayores cambios en el niño, el día 13 aunque estaba todo normal, el hecho de que se haya agregado criteriosamente adenopatía más sepsis. Se vuelve a preguntar, si se tiene un germen invasivo, que pasa si hubiéramos usado la penicilina como estaba aconsejado. La penicilina que decía el antibiograma, aunque aclara que es un análisis, no un cuerpo humano. Hay que verlo desde el punto de vista de adonde puede llegar ese antibiótico, pensando en los órganos donde puede llegar el germen. El estreptococo pyógenes es sensible a la penicilina. Acá está la diferencia fundamental con la cefalotina, aunque son muy parecidas, de hecho afectan la misma parte de la membrana del germen. Ninguna de las dos atraviesa la barrera encefálica, pero cuando se inflama la penicilina sí la puede atravesar, y cuando lo hace alcanza cantidades terapéuticas válidas. Si todo estaba bien aparentemente, igual no tiene que olvidarse, que tiene un paciente y que tiene que representarse las potencialidades que esa patología puede traer, no es hacer futurología, pero están obligados a prever posibles complicaciones. En ese caso es partidario de usar la penicilina, si bien no es un tratamiento contra la meningitis, hay drogas mejores. Pero en este caso no era para tratar la meningitis sino para contener un germen que terminó desencadenando la meningitis, se tendría que haber aplicado profilácticamente. Que hubiera pasado si se aplicaba la penicilina como sugería el antibiograma, no sabe si se podría haber evitado la muerte, pero sí que podría haber defendido el sistema nervioso. Clindamicina se aplicó el día 11 de julio, a las doce horas de internación, la misma estaba sugerida por el antibiograma. Esta droga tiene características muy favorables y algunas, que en su opinión, actuaron en contra. Su estructura química es distinta a la penicilina y la cefalosporina, estos betalactámicos actúan sobre la membrana del germen, sobre los que están en crecimiento, no sobre los maduros, son bactericidas. La clindamicina actúa sobre la síntesis de la proteína de la bacteria, son bacteriostáticos, detienen el crecimiento bacteriano, no lo destruye. La ventaja es que estaba sugerido por el antibiograma y tiene efectos post inóculo. Quiere decir que es independiente de la concentración del inóculo bacteriano, y tienen un efecto posterior a la dosis, se mantiene por más tiempo su capacidad de seguir controlando el germen. La clindamicina tiene la propiedad de actuar sobre la variedad antigénica de la bacteria. La capacidad génica que tienen las distintas bacterias, que se clasifican según Gram negativas y positivas. Las Gram negativas siempre son más nocivas, en este caso era positivo, es decir menos nocivo. Pero en la estructura de la bacteria tiene la capacidad de liberar fragmentos, ácidos que tiene la membrana, que tiene el mismo poder que las toxinas de las Gram negativas, por lo tanto tienen el mismo efectos aún siendo de otra familia. Los efectos son fiebre, descompensación aguda del estado general, son signos claros. La clindamicina, como inhibe la actividad de esos fragmentos que se desprenden del germen, enmascaró mucho la signología del niño, impidió que tuviera fiebre elevada entre otros signos de desmejoramiento que necesariamente debió haber tenido, pero que en este caso fueron muy sutiles. Así como fue muy sutil el cambio observado en las radiografías. En definitiva, la cefalotina estuvo bien, el agregado de la clindamicina estuvo bien, su gran pregunta es qué habría pasado si la cambiaban por la penicilina. Sobre si considera que el término sepsis debió estar desde el principio consignado en la Historia Clínica, contestó que insiste en la pregunta de qué habría pasado si se hubiera cambiado por la penicilina, en eso sí sería más exigente. En cuanto a lo otro no, porque en definitiva, si lee las evoluciones médicas, no tenía motivos para sospechar de una sepsis. Pero si el día 11 de julio el médico sabía que el estreptococo estaba en sangre, cambia la cosa, porque ahí tengo una bomba de tiempo, se tiene que hacer todo lo posible para evitar que la misma detone. Todo lo posible es sentarse con el paciente, ver que tengo. Si me desorienta lo que tengo, el segundo paso es hacer todo lo posible para evitar la muerte, medicándolo con todo lo que pueda prevenir las complicaciones mayores. Las complicaciones mayores son dos, son las que no me dan tiempo, una es la neurológica y la otra es la cardiovascular. La neurológica, como pasó, se inflama la meninge, empieza a haber edema, todo se inflama, el cerebro trata de escapar de esa estructura rígida y la única salida es el anillo que comunica con la abertura. Se debió representar esa complicación. La otra complicación es la cardiovascular, que si seguía el estreptococo hubiera afectado seguramente, impactando un trombo en la arteria pulmonar, por alteración hepática que altera los mecanismos de coagulación. Son mecanismos o causas directas y final de la muerte, todo lo demás se pelea y no es mortal. La Parte Querellante preguntó al testigo si se debió actuar profilácticamente respecto de las dos complicaciones señaladas, a lo que el Dr. Aguirre contestó que trataría el tema del germen con los antibióticos señalados en el biograma si no sé dónde se alojó y al mismo tiempo prevenir que haya complicaciones relacionadas con la vida por la libre circulación del germen por el organismo. Se lo interrogó si la parte profiláctica estaría dirigida a los dos focos más peligrosos, respondió que siempre que se está delante de un paciente trata de que no se le muera; qué es lo que mata, es aquello que no hay manera de solucionarlo. Lo que pasó al niño no había manera de solucionarlo, aunque estuviera en terapia intensiva, el enclavamiento no se soluciona. En cuanto a lo que habría hecho él, aclaró que en este momento es más sencillo sentarse a pensar la conducta debida. En su vida profesional, sumado a que se formó en zonas inhóspitas donde ni siquiera tenían radiografías para hacer, todo era clínica, los llevaba a aplicar el viejo adagio de que la clínica es soberana, entonces necesariamente tienen que pensar lo peor siempre, prever las complicaciones. Se le preguntó si está de acuerdo con formulaciones bibliográficas que sostienen que se desaconseja la aplicación de la cefalotina en estos casos pediátricos porque no traspone la barrera hematoencefálica. Respondió que está de acuerdo, pero aclara que al momento había una adenopatía en estudio, por lo que estuvo en ese momento bien indicada. Pero reitera que la cefalotina no atraviesa la membrana. Seguidamente el Sr. Defensor interrogó al Dr. Aguirre diciendo que referido a lo señalado por el testigo de prever las complicaciones, si la bancomicina es un tratamiento aplicable en lugar de la penicilina atento el germen, a lo que contestó que sí, de hecho aunque no estaba en el antibiograma como droga testeada, la bancomicina es utilizada para tratar la meningitis. Aclaró que actualmente la penicilina no se usa más para tratar la meningitis, en este caso habría sido un beneficio colateral, porque atraviesa la barrera y el germen no habría podido penetrar. Se lo interrogó sobre el informe del testigo, en el mismo informaron que no necesariamente cuando se sugiere medicación pertinente, tiene que tener en cuenta dónde quedaría alojado el germen, y lo que hay que tener en cuenta es la bacteriemia y el contexto clínico del paciente. Siendo que el contexto clínico no refleja a la sepsis –profiláctico-. En el contexto clínico y los estudios, la identificación de focos profundos, contestó que ratifica el informe y aclaró que contexto clínico involucra no solo la valoración clínica, sino además lo que registra el personal de enfermería. No ve en ningún momento de la evolución que haya habido una charla respecto a lo que consignó la enfermería, aceptándolo o descartándolo, pero anotándolo para que no queden dudas del actuar médico. Le queda ese margen de duda por las anotaciones, que si las hicieron, presume que era porque lo consideraron importante. Respecto a las características de la clindamicina que fueron detalladas, está aconsejada su asociación al atacar al estreptococo pyógenes según la bibliografía, el testigo dijo que lo considera adverso en este caso porque encubrió los síntomas. Contestó que internacionalmente se vienen haciendo sugerencias sobre el tratamiento del estreptococo pyógenes nocivo, hay una que es la más agresiva, la llaman la asesina, se recomienda aplicar clindamicina y penicilina. La clindamicina está bien, considera que faltó aplicar penicilina que colateralmente habría protegido el sistema neurológico. Sobre si es necesario probar la cefalosporina y la penicilina mediante cultivo, contestó que utilizan las normas de la CLSI donde se ha consensuado que no es necesario hacerlo. Ambos son muy similares, el Comité Internacional considera que con una sola prueba es suficiente. Encontrándose en discusión la conducta ex ante no post, preguntó si la irritabilidad puede ser síntoma de otra patología o de la propia internación, respondió que ese es el gran interrogante, si por costumbre anotan cosas, déjenlo de hacer, porque teniendo el resultado de la muerte del niño necesariamente tiene que pensar que miente la descripción de que está todo bien. No quiere ser injusto porque en las instituciones se hacen cosas por costumbre, quizás se quiso decir que el niño se quería ir. Debería establecerse fehacientemente que es lo que significa lo asentado. Respecto a que si puede ser síntoma de otra enfermedad, contestó que es posible, y respecto a si es probable que se haya debido a otra cosa, no, desconoce las circunstancias, pero conociendo los antecedentes sin ser un shock grave, el niño haya estado manifestando alguna cosa, pero también es posible lo otro. El aumento de la temperatura es algo probable en una meningitis, contestó que hay enfermos no enfermedades, normalmente aumenta. Depende de la fase por donde atraviesa la infección esos valores pueden aumentar, pero también puede suceder que bajen por una afectación tal de la producción de células sanguíneas. Está séptico y los glóbulos blancos disminuyan. Señala un error en la Historia Clínica, donde se asentó 120.000 glóbulos blancos, después vio el laboratorio y dice 12.000. El valor 12.000 es un valor normal. La Parte Querellante preguntó al testigo si la clindamicina que enmascaró los síntomas, pudo haber ayudado la metazona, a lo que contestó que sí. Por último la Defensa interrogó al testigo diciendo si era necesario aplicar metazona que es un corticoide, a lo que el Dr. Aguirre dijo que ex post no, ex ante, que para desinflamar el ganglio hasta tanto identificar el foco, es aceptable porque actúa de forma rápida, después puede sumar más efectos negativos que positivos, en ese momento es probable que cualquiera de nosotros lo hiciera.

En la audiencia de debate declaró la Dra. Ivana Janet BARREIRO, quien interrogada por el Fiscal dijo que hizo su residencia de pediatría en el Hospital JJ Urquiza. Recuerda que fue en julio de su año de residencia en pediatría, año 2012. Los pacientes se tratan en forma conjunta con los residentes y los médicos de planta. Veían a los pacientes todos los días. Los pacientes internados se evalúan en forma conjunta con los residentes y médicos de planta a la mañana temprano, después se debate, se discute la historia clínica y se llega a una decisión. Se busca un diagnóstico y llegar a un tratamiento. En cuanto a la víctima dijo que no recuerda si ingresó un martes, el tratamiento fue medicarlo con cefalotina. Se le dio este medicamento porque tenía una infección a nivel del cuello, una adenopatía. Se tomaron muestras de cultivo de sangre y después se trató con los antibióticos a los cuales sea sensible el germen. Cree recordar que se le dio cefalotina y después la clindamicina una vez que se tuvo el biograma. Solicitó el Fiscal refrescar la memoria, se lee la parte y dice que se agregó la Clindamicina, ratificó su declaración. No recuerda a cuantas horas tuvo el biograma. No recuerda si fue administrada la clindamicina cuando tuvo los resultados del biograma. No recuerda cuando llego el resultado del análisis que detectó al estreptococo pyógenes. No se modificó el tratamiento porque el germen era sensible a la medicación que le dieron y había mejorado su condición. Continuar con la cefalotina le pareció correcto. El antibiograma dio antibióticos a los que era sensible germen y había parámetros que indicaban una mejoría. Recuerda la clindamicina y penicilina, no recuerda otro más. En cuanto a la penicilina, al estar indicada, considera que el resultado del antibiograma no dice que el germen es más o menos sensible a una o a otra de las drogas que indicó. Al estar indicada la penicilina, no se la administró porque tenía una respuesta clínica favorable a la medicación que ya tenía y que estaban indicadas como sensibles en el antibiograma. La diferencia entre un bacteriostático y un bactericida, son sus mecanismos de acción, se complementan entre sí. Entre los bactericidas de los nombrados la cefalotina atraviesa la barrera hematoencefálica. A la pregunta de la Querella contestó que considera que había equivalencia entre las drogas informadas. El antibiograma informa si el germen es sensible o es resistente, no había un informe que diga que una droga era más o menos activa que las otras. Se puede elegir desde el punto de vista infectológico y de resistencia una droga u otra, que no tiene que ver con la efectividad, tienen que ver con la resistencia futura. Informadas una droga de elección y dos como sensibles en el biograma, considera que es un tema de resistencia al largo plazo de generar tolerancia a los gérmenes, pero no porque sean más o menos activa, el germen es o no es sensible, son tres alternativas efectivas. Droga de elección comparada con droga sensible, quiere decir que la que está para elegir primero esa, lo cual no quiere decir que las otras no sean efectiva, las tres tienen la misma sensibilidad. No sabe decirle si hay cepas resistentes a la penicilina. Interrogada por la Defensa declaró que se aplicó cefalotina para cubrir contra gérmenes en forma amplia mientras no se tenga un resultado. La bacteria pyógenes no puede señalar por donde entró en el cuerpo, por la clínica pensó que podía ser un estafilococo que es muy habitual en estos cuadros por eso se uso la cefalotina. No sabe si se asentó que haya rascaduras en el niño. A Thiago no recuerda los días en que los vio, lo vio un viernes y cree que estaba internado desde el martes. A los pacientes los ven todos los días a la mañana, eran muchos entre residente y médicos de planta. No ingresó en su guardia, recuerda que los síntomas eran tumefacción a nivel cervical y fiebre. No tenía síntomas de meningitis. Son síntomas vómitos, cefaleas, rigidez de nuca, malestar general, fotofobia. El estado de ánimo los días siguientes era bueno, corría por los pasillos y comía. En cuanto a su declaración respecto al desenlace, señala que un niño con meningitis no corre por los pasillos. Preguntada por la Querella dijo que tiene recuerdo del niño, no recuerda en qué mañana lo vio en la sala de juegos. No recuerda específicamente, pero sí se han reunido a hablar del caso, no recuerda que se dijo en dicha reunión. Hay cefalosporina de tercera generación en el Hospital, se usan en casos de sospecha de sepsis o infección urinaria, están disponibles en el hospital. Nuevamente consultada por la Defensa, dijo que en los pases de sala donde se discute el caso entre todos. Se habla con los padres de los pacientes, se informa que medicación se aplicó, se informa en general el tratamiento o el plan de estudio, sus modificaciones. No recuerda específicamente si se hablo con los padres de Thiago, pero siempre se hace, sobre todo los pacientes graves.

Prestó declaración en la audiencia la Dra. Cecilia del Carmen GRADIZUELA, Farmacéutica, quien explicó como tiene organizada la farmacia del Hospital. Que entregan la medicación según se necesite. Es una lucha de los farmacéuticos que las etiquetas sean bien visibles. Se han retirado productos cuando el ALMAT avisa. Retiró un producto, llamaron al laboratorio y al ALMAT, no recuerda si fue después del hecho, la gente tenía miedo de que sea por eso, ante una muerte sin explicación.

                            Se tomó declaración en debate al testigo Dr. Blas Eduardo TORRESAN, a quien la Defensa lo convocó en razón de haber atendido a Rocío Albornoz en fecha 19 de mayo del año pasado, contestó que cree sí la atendió. Se le exhibió documental que lo confirma y reconoce el testigo. Entró con faringitis, fiebre. Se hizo un hisopado de fauces y se detectó el germen estreptococo pyógenes y se le recetó penicilina. Se tomó muestra de la secreción de la faringe, se hizo cultivo y el laboratorio informó la bacteria. No informó los antibióticos a aplicar. Se diferencia la faringitis con la adenitis, es una patología de un ganglio, son dos cosas totalmente distintas. No ordenó la internación de Rocío Albornoz porque se requiere solo un tratamiento ambulatorio por diez días. Penicilina es un betalactámicos. Si aplicaba cefalotina también habría combatido la faringitis. En la adenitis primero se identifica el germen y después se discute el tratamiento según el paciente. Atendió a Rocío en el Hospital, habló con los padres sobre el diagnóstico. Es médico de planta del Hospital. En las internaciones, luego de los pases de sala y luego se informa a los pacientes. A las preguntas de la Fiscalía contestó que la infección de la niña era en fauces, tiene partes blandas y óseas. Le recetó la medicina antes de tener los resultados de laboratorio porque sospechaba de faringitis. El término adenopatía es más global, es la patología de un ganglio, su origen requiere de estudios. Seguidamente contestó a la Querella que recibió y medicó a Rocío sin hacer el antibiograma, no cambió el tratamiento porque es lo que se indica en caso de germen pyógenes. Si ve una faringitis pido un estudio de fauces y mientras tanto le aplico la medicación. Aplica penicilina para la infección en fauces. Preguntado por la Defensa si en un caso de faringitis se aplica cefalotina es apropiado.

Se tomó declaración testimonial en debate a la Sra. Miriam Ivone BOUVET, Enfermera del Hospital JJ de Urquiza, relató que recuerda que tuvo al niño a su cargo como paciente, pudo ser el día 11 de julio de 6 a 14 horas. Se le tomó la temperatura, tuvo un pico febril, se le administró dipirona; cefalotina y clindamicina se le estaba aplicando también. El niño a pesar de tener fiebre, notó que estaba irritable, estaba como nervioso y lloraba, pero la mayoría de los niños está así. Estuvo aproximadamente 9 años en la internación de pediatría. La mayoría de los niños se ponen nerviosos. Anotó irritable porque lloraba y estaba nervioso. Es obligación a registrar todo lo que observan. En cuanto a su estado evolutivo, viendo la planilla, fue el primer día que lo tuvo, no lo vio antes. Estaba irritable, supone que por la fiebre, estaba nervioso. Se leyó su declaración anterior, que el día 12 de julio lo vio mejor de salud, el niño jugaba, comía, estaba con la mamá, cuando llegó el papa se quedo más tranquilo. Con el papa se dejaba medicar, con la mama se ponía un poco reticente. En cuanto a hablar de los tratamientos, signos vitales, tienen directivas de no informar, ellas anotan y se la pasan a los médicos. Interrogada por la Querella dijo que si se conversó sobre el hecho luego del desenlace, contestó que no porque se fue de esa guardia, posteriormente no se hablo, por lo menos con ella. Alteró la muerte del niño, siempre les  pasa. No tiene opinión, se puso mal cuando se enteró. No puede imaginar que le ocurrió. Preguntada por la Defensa dijo que no recuerda que haya ido a la salita, pero sí que andaba upa con la mamá, que caminaba.

                            Asimismo declaró la testigo Gabriela Noemí PEIRAN, enfermera, trabajaba en pediatría en la época del hecho. Lo tuvo asignado al niño el día anterior a que falleciera, cree que en el turno de la mañana. No recuerda la fecha del fallecimiento. Se le exhibió la hoja enfermería. Explicó que se hace control de signos vitales. Estaban dentro de los parámetros normales sus signos vitales. Anotó que el niño estaba muy lloroso e inestable, como no lo conocía, no sabía si lloraba por dolor o por estar asustado. Pensó que lloraba porque estaba asustado, parecía tener miedo a los desconocidos. Lo normal es que estén asustados no irritados, se acuerda que él lloraba siempre. Recuerda una situación puntual, cuando al mediodía estaba jugando, la mamá lo sentaba en la falda, empezó a llorar, tenía un acceso venoso intermitente que había que sostenerlo. Le pregunto a la mamá si siempre era así, le dijo que siempre lloraba cuando se le administraba la medicación que no le haga caso. Anotó intolerancia al procedimiento. Se pone un catéter para administrar medicación e hidratarlo. La flebitis es una inflamación de la pared interna de la vena, hay medicación que provoca esto, por eso se hace de forma diluida. Se observa colorada, caliente, dolorosa al tacto. Hay veces que le empieza a doler sin siquiera que lo toquen, da fiebre. La piel estaba normal en Thiago, no observó nada que indicara flebitis. El estado anímico era normal, jugaba, comía. Hay una salita de juegos, no recuerda haberlo visto a Thiago allí, sí jugaba en la habitación. Lo vio el día que falleció, lo vio jugando, lo escuchó llorar a la hora de la medicación. Lo vio jugar en la habitación en el piso con autito, estaba con la mamá. La evolución clínica no sabe cómo fue porque lo vio en los días que describe, no lo vio cuando entró. Los días que lo controló, los valores eran normales, tenia temperatura de 36.36 frecuencia cardíaca 104/113, 23/54 respiración, saturación en sangre 97%. A la hora de los informes primero se hace el pase de sala, los enfermeros a veces están y a veces están ocupados, no estuvo ella cuando le dieron el informe a los papas, los médicos lo hacen porque son los tutores legales de sus hijos, les informan. Todo papá quiere saber que se está haciendo y para qué. Siempre le pregunta a los papa si saben lo que el chico tiene y si sabe lo que están haciendo, si les dicen que no, les aconseja que se informen porque es su derecho estar debidamente informado. No recuerda si les dijo eso a los papas de Thiago, ha hablado con la mama. El día 12 el niño estuvo a su cargo, recuerda que tenía un proceso inflamatorio en el cuello, leve. Se leyó su declaración en Fiscalía, el niño no quería que le toquen el lugar. Recuerda que no era muy grande, que sus compañeras le dijeron que estaba disminuyendo, como el lloraba todo el tiempo, no sabía si era por dolor, molestia, miedo. Al palparlo el niño lloraba. Miedo es cuando todo paciente sobre todo pediátrico es complicado hacerle entender que iba a ser para su bien, tiene miedo a lo que no conoce, es normal que se asuste del tratamiento, del dolor y de lo desconocido. Thiago lo veía, algunos momentos jugando, pero cuando se acercaban lloraba, irritable en el sentido de que no había forma de calmarlo. Tampoco lo podía calmar la mamá, decía que siempre lloraba por todo. Se enfrascaba en su llanto y no lo podían calmar. No tolerancia al estrés, diagnostico de enfermería, es sobre la persona en distintos aspectos, Thiago al llorar y estar molesto, él demostraba que no estaba adaptado luego de varios días de internación, otros niños se van adaptando al lugar, al personal con gente que no es su familia, sin sus juguetes, etc. El estaba bien mientras estaban los padres, pero al momento en que se acercaban empezaba a llorar. El día que falleció estaba de guardia, lo vio, pero no era su paciente.

                 Prestó declaración testimonial el Dr. Gustavo César EZCURRA,  Es Médico Pediatra, se especializó en Infectología, habiendo realizado su formación en el Hospital Gutiérrez. Actualmente está a cargo de la sección infectología del "Hospital de Niños Allasia" y trabajó en el "Hospital San Roque" de Paraná. Ha publicado sobre Infectología pediátrica, trabajos de investigación en Congresos de la especialidad, e internacionalmente con otros colegas. Específicamente ha participado en el libro del Dr. Hugo Paganini, quien publicó un libro especializado de infectología pediátrica. Tuvo intervención en la pericia porque en la época trabajaba en el hospital San Roque contratado como parte del Comité de Infecciones. Llegó el pedido del Cuerpo Médico Forense para que conteste los puntos de pericia. Se lo pidieron en su carácter de infectólogo pediátrico, en lo formal cree que porque era el único de la especialidad en el Hospital San Roque. Se pedía la pericia por tratarse de un cuadro de infección en un niño. Contestó los puntos de pericia en el informe del año 31/10/2012, aclaró puntos en 26/12/2012 y el último fue en fecha 27/02/2014. El de fecha 26/08/2013 no tenía copia en ese momento. En cuanto al primer informe preguntaron la causa de muerte probable, hora del deceso, si había fármacos en sangre y si se habían hecho las medidas adecuadas, si hubo fallas técnicas o falta de previsión, si se aplicó la medicina y el tratamiento adecuado. Contestó que leyendo la Historia Clínica, considera que el paciente recibió las medicinas y el tratamiento fue adecuado de acuerdo al cuadro clínico. Ingresó con inflamación de ganglios aguda, de poco tiempo de evolución, se lo consideró con riesgo potencial de complicaciones por lo que se decidió internar para medicar por vía intravenosa. Previo a medicarlo se tomaron cultivos de la sangre. Se dispuso un tratamiento empírico inicial, lo cual quiere decir que se puso en marcha un tratamiento teniendo en consideración las causas más frecuentes. Lo más frecuente en casos de adenitis aguda es por la bacteria estreptococo y estafilococo. Se tomaron los cultivos y se medicó por vena cefalotina. Es un antibiótico del grupo de los betalactámicos, la penicilina es parte de este grupo. A las 24 horas se agregó otro antibiótico por la posibilidad de que sea estafilococo. Como viene sucediendo en nuestro país el estafilococo puede ser resistente a la cefalotina, por lo que se le agregó la clindamicina que no es del grupo de los betalactámicos pero que combate ese el estafilococo aureus, cree que esto fue a las 24 horas siguientes cuando fue reevaluado. El Laboratorio finalmente informó el resultado de los cultivos tomados, resultando identificado el estreptococo pyógenes. Tanto la clindamicina como la cefalotina son antibióticos aceptados nacional e internacionalmente por las guías en tratamientos de hemocultivos positivos llamados bacteriemias por estreptococo pyógenes. Se decidió esa medicación y después como parte del cuadro de hemocultivo positivo, se realizan otros estudios para ver si esa bacteria por la sangre impactó en otro lugar del cuerpo. No recuerda todos los estudios, se hizo ecografía, radiografía de tórax y abdominal, todo lo cual estaba correcto. Se basó en la Historia Clínica y en el informe de anatomía patológica. Cuando se hace una autopsia con ello se hace un informe que lo hace el anátomopatologo. No tuvo acceso a la autopsia. Informe de fecha 26/12/2012, se preguntó si podía especificar sobre el informe del antibiograma. El informe lo hace el Laboratorio cuando identifica una bacteria, coloca cuales son los antibióticos que para el estudio del laboratorio pueden ser sensibles o resistentes a la bacteria aislada. En la pericia preguntaron si el orden en que están colocadas las drogas representa una obligación para el médico de aplicarlas en ese orden, la respuesta es no, se hace un listado señalando los antibióticos a los cuales el germen es sensible o resistente. En el caso del estreptococo pyógenes, es universalmente sensible a la penicilina, entonces puede ser que no se informe porque ya se sabe. En el caso de las cefalosporinas de primera generación como la cefalotina, es un betalactámico, la única diferencia con la penicilina es que la cefalotina tiene mayor espectro respecto de otros gérmenes, pero respecto del estreptococo son las dos son drogas útiles para el tratamiento. Respecto al Informe del 27/02/2014 -Punto 5º- sobre la bibliografía que se detalló, contestó que era correcta. Señaló que en esa bibliografía se habla del cuadro más severo con agresión invasiva del germen del estreptococo, se habla en este caso de la amplia sospecha de la infección en sangre de ese germen. El cuadro más severo es el shock tóxico, no solo está en sangre sino por el compromiso hemodinámico. De eso habla específicamente el Libro Azul de infectología pediátrica. No fue este el caso, el niño no tuvo ese cuadro severo, igualmente el manejo del paciente se realizó desde el punto de vista de los antibióticos como si tuviera un shock estreptocócico y se dio una combinación de un betalactámico que puede ser penicilina o cefalosporina. En el Libro Azul, expresamente dice penicilina, pero se puede reemplazar por cefalotina y clindamicina, o sea que el paciente recibió los dos antibióticos. Fue tratado como un shock tóxico sin que reuniera el cuadro esas características. No vio signos de meningitis o meningoencefalitis de lo que leyó en la Historia Clínica. No encontró indicios que hagan sospecharlo desde el punto de vista clínico. Los síntomas serían cefalea, vomito. La meningitis es la inflamación de la membrana que recubre el sistema nervioso, la afectación del sistema nervioso se llama encefalitis. Cuando están afectadas las dos es meningoencefalitis. Cuando hay encefalitis es más probable tener trastorno de la conciencia, convulsiones. El cuadro de meningitis puede tener cefaleas, vómito, y del examen físico pueden surgir lo que los médicos llaman signos meníngeos como ser rigidez de nuca, que resultan de maniobras que hacen sospechar la probabilidad de que haya meningitis o meningoencefalitis. La cefalea es dolor de cabeza, en los niños pequeños se puede manifestar como irritabilidad, poca hambre. Sobre todo irritabilidad en el niño que demuestra indirectamente que algo le molesta pero no lo puede expresar. En el caso del niño que juega, deambula, come y tiene sus valores normales, contestó que desde el punto de vista de los síntomas que ya nombró, no daría para sospechar que tenga meningitis, aun teniendo el germen de estreptococo pyógenes. Aun en ese contexto el seguimiento es de tipo clínico. Si hay impacto en el sistema nervioso central por este microorganismo, excepto el caso del shock tóxico, en general uno tiene la sospecha por la sintomatología clínica. Preguntado sobre si la aplicación de clindamicina (bacteriostático) y de dexametazona (corticoide) puede encubrir los síntomas de meningitis o meningoencefalitis, respondió que no, en realidad es al revés, se aplica la dexametazona como coadyuvante del antibiótico en un tratamiento contra la meningitis. La clindamicina es una bacteriostático, es muy usado actualmente, sobre todo en casos de estafilococo aureus. Aclara que en este caso fue colocado más como tratamiento llamado sinérgico, coadyuvante al tratamiento con el betalactámico, bactericida, en este paciente fue la cefalotina. La penicilina también es parte de los betalactámicos. Se exhiben sus informes y solicita que se incorporen. El Sr. Agente Fiscal preguntó si el shock tóxico por presencia de estreptococo pyógenes puede comprometer el sistema nervioso central, contestó que potencialmente lo puede comprometer. La presencia en sangre acompañada o no con el síndrome de shock tóxico, puede comprometer finalmente el sistema nervioso central. Lo que caracteriza más el síndrome de shock tóxico es el trastorno hemodinámico, que al ser un compromiso sistémico tiene alta morbomortalidad. La clave está más en el compromiso hemodinámico que puede incluir manifestaciones que puedan indicar un compromiso del sistema nervioso central. La cefalotina no tiene la capacidad de pasar la barrera macroencefalica, no es una droga que se use para tratar meningoencefalitis por esa razón. La penicilina tiene esa capacidad pero se  usa en dosis más altas. Interrogado sobre su conclusión de que el tratamiento fue el correcto, recuerda si se aplicó antes o después de ver el resultado del hemocultivo, el testigo no puede contestar con precisión, cree que fue antes de recibir el resultado del análisis. A las pregunta de la Querella respecto a si el antibiograma hablaba de droga de elección y drogas sensibles, refiere que no recuerda que se haya puesto textualmente droga de elección. Cuando se recibe el informe del antibiograma, hablando en general, muchas veces el laboratorio da algunas sugerencias respecto a cuál es la droga de menor espectro, para no utilizar drogas de mayor espectro en casos en que se puede usar otra. Sin embargo el informe es lo que encuentra en el laboratorio, eso hay que sopesarlo en la evaluación del paciente. Que de esas drogas informadas como sensibles, no hay obligación de usarlo en un orden determinado. No es habitual poner droga de elección. En cuanto si en clínica hay antecedentes de resistencia del estreptococo pyógenes a la penicilina, expresó el testigo que hay reportes de resistencia de muy baja frecuencia, en general el laboratorio lo hace ante la falta de respuesta ante el uso de otro antibiótico y vea que el paciente tiene falla en el tratamiento. Pero la penicilina sigue siendo droga de elección en el caso del estreptococo pyógenes, aclarando que este germen generalmente no produce enfermedades invasivas. En el caso de enfermedad invasiva está recomendada la combinación de la clindamicina en caso de shock tóxico, la combinación de dos antibióticos. En caso de shock tóxico se combina penicilina (betalactámico) y clindamicina que es un antibiótico de otro grupo. Preguntado sobre la cefalotina y la penicilina, respecto de germen, respondió que tiene la misma susceptibilidad, con la diferencia de que la primera cubre contra otros microorganismos, pero está aceptado que la cefalotina tiene cobertura para el pyógenes. En cuanto a si es equivalente la sensibilidad, no puede responder sobre porcentajes, pero es muy parecido. Porqué la Asociación de Pediatría Argentina reconoce a la penicilina como droga de elección, explicó que uno tiene un espectro casi sólo dirigido al estreptococo pyógenes, en cambio la cefalotina ataca al estreptococo pyógenes y a otros gérmenes. En la medida en que uno empieza un tratamiento, valorando la respuesta clínica del paciente, con un medicamento con mayor espectro como es la cefalotina, entonces estoy dando un tratamiento más amplio que para el estreptococo pyógenes. Preguntado si luego de haber sido identificado el estreptococo pyógenes a través del biograma, se debería haberse focalizado el tratamiento en penicilina y otro antibacteriano más, respondió que era una opción, pero la otra opción de dejar la cefalotina que el paciente estaba funcionando bien no es una mala práctica. Respecto a si es buena práctica no cambiarlo por la penicilina, señaló que el médico evalúa clínicamente al paciente, si evoluciona bien hay dos caminos, seguir con lo que ya tiene o cambiarlo por penicilina, pero evaluando a nivel paciente, no habría diferencia en la evolución si uso uno u otro. Respecto a cuáles son los posibles centros afectados que pueden llevar a un desenlace fatal, respondió que en contexto de una bacteriemia se investigan los potenciales focos secundarios, donde la bacteria puede impactar, los cuales son el corazón (ecocardiograma), articulaciones al hueso (osteomielitis) o puede ir al sistema nervioso central. Hay focos de mayo o menor frecuencia, cualquiera puede tenerlo, pero la infección cardiaca y del sistema central son las más potenciales letales, pero no son las más frecuentes. Hay pacientes que hace bacteriemia pero no hace focos secundarios, por eso se valora cómo evoluciona el paciente con el tratamiento y pide estudios para ver si puede haber foco secundario, entre ellos se incluye el sistema nervioso central, pero no está descripto como el de mayor frecuencia en caso de estreptococos pyógenes.

Durante el debate prestó declaración testimonial el Dr. Alejandro ELLI, Infectólogo Pediatra, se recibió en la UBA, trabajó en el Sanatorio Güemes, especializado en la Universidad de Estrasburgo. Trabajó en el Hospital Gutiérrez, donde coordinó el programa de vacunación. Interrogado por la Defensa, la cual señaló que su informe hizo referencia en relación al combate contra el germen del estreptococo pyógenes. Refiere que es una de las más frecuentes de las infecciones más frecuentes en los niños, sobre todo en las fauces. Se recomienda la penicilina y otras drogas más. Hay algunos estreptococos que pueden ser invasivos, es decir que va más allá de una simple infección de fauces, que pase a la sangre y se disemine en diversos órganos. Lo más frecuente es en el pulmón, pero también puede afectar el hígado, bazo, endocardio, con menos frecuencia puede aparecer meningitis, artrosis o peritonitis. En cuanto a la penicilina, hay otras opciones, el germen pyógenes es sensible a todos los betalactámicos, entre ellos la penicilina, cefalotina, amoxicilina, septasolina, cefalotina, entre otros grupos. Es un germen bastante sensible a muchos antibióticos. Hay sensibilidad universal, se elige un antibiótico según el caso en particular. En caso de adenitis con fiebre, empíricamente qué se aplicaría, si no se sabe cuál es el germen se tiene que empezar el tratamiento cubriendo tres gérmenes, el estreptococo pyógenes, estafilococo aureus y los anaeropios. En general empiezan con la cefalosporina de primera generación, cefalotina, no ponemos penicilina porque el estafilococo aureus es resistente. Los dos gérmenes son peligrosos, pero ahora hay más infecciones de estafilococo en Argentina. Se vio mucho durante la década del ochenta, luego se dejaron de ver durante muchos años, luego a partir del 2000/2010 se empezaron a ver de nuevo, se le tiene mucho respeto porque sobre todo en los niños. Ha adquirido una resistencia mayor, es una enfermedad grave. Son ambos peligrosos, pero esta la están considerando más frecuente. Si habiéndose identificado el germen por el antibiograma que sugiere determinados medicamentos, empíricamente ya teníamos tratamiento, conociendo el germen se continúa con el tratamiento. Si es el pyógenes el tratamiento es un betalactámicos más clindamicina. El primero inhibe la síntesis de la pared del germen, y la clindamicina actúa sobre una parte de la bacteria que impide la síntesis de la proteína. Trabajan de forma sinérgica. Preguntado sobre el caso de tener los valores normales, si se estaría hablando de una  buena evolución del tratamiento ante el germen, contestó que no vio al niño, pero en un paciente en general, lo que uno espera en este tipo de infecciones que están en la sangre es que tarde varios días en evolucionar favorablemente. En estos niños se sigue el tratamiento de betalactámicos más clindamicina. Reiteró lo de la clindamicina pues es un antibiótico que todavía no el cien por ciento de los médicos lo está aplicando. Es más, va a salir publicado en los Archivos de pediatría que se hará esa recomendación. Se sigue la evolución del paciente, generalmente afecta el pulmón, pero puede ir al hígado, al bazo o al estómago, puede causar artritis, osteomielitis, meningitis. La evolución clínica no la pueden calcular solo en 48 a 72 horas, sí si el tratamiento antibiótico fue bueno. Entre el quinto y séptimo día valoran lo que se llama otro hemocultivo, viendo si el que en un momento dio positivo ahora da negativo. Se van buscando los focos profundos, es decir, los que no se ven. En piel y partes blandas, adenitis, celulitis es fácil verlo, pero en órganos como el interior del hígado es más difícil detectarlas. Si se tiene un estudio, por ejemplo con un ecocardiograma se podría ver si el corazón está afectado. El tratamiento médico es correcto, no es necesario cortarlo. Si está en sangre es invasivo hay que aplicar antibiótico y luego evaluar clínicamente la evolución, tercero buscar los focos profundos. La evaluación clínica del paciente es importantísima, no pueden hacer análisis a lo loco. Si el paciente tuviera signos de meningitis, los pediatras estamos entrenados para detectarlo, no pueden soslayarlo. Es el ABC de la pediatría, de cada diez punciones lumbares, nueve son normales. Se hacen más de las que se necesitan y está publicado que cuando hay sospecha de meningitis hay que hacer punción. Generalmente hay un grupo médico, no se decide solo, con que uno diga que está esa posibilidad todos se alinean con éste y hacen el examen para descartarlo. Los síntomas clínicos de la meningitis son fiebre, cefaleas (dolor intenso), un adulto puede decir que se le parte la cabeza, en casos de niños no pueden expresarlo, muestran una irritabilidad tan importante que rechazan la comida. Hay otros signos médicos. Un chico que tiene meningitis no deambula, porque tiene mucho dolor en la espalda, entonces busca la posición que menos dolor le provoca, que es acostado, acurrucado, no están parados. Esto es un signo, el niño no puede estar parado. En cuanto a cuál es la diferencia entre la meningitis y meningoencefalitis, refiere que pueden ser estadíos de una misma enfermedad. La meningoencefalitis es más importante, la meningitis es una inflamación de las capas meníngeas que recubren el cerebro, por eso duele tanto la cabeza. En la encefalitis el paciente está en un estado de inconsciencia, el niño no llora, no puede hablar, está desconectado, ausente. Meningoencefalitis son todos los síntomas de meningitis mas signos de desconexión. En cuanto al tratamiento, elegiría aplicar cefalosporina de tercera generación y bancomicina, porque pasan bien la barrera. No elegiría la penicilina porque las otras drogas pasan mejor por la barrera, pero primero tengo que tener la idea de que es meningitis o encefalitis. En un cuadro séptico generalizado, en general cuando la bacteria irrumpe en el corriente sanguíneo y libera sus toxinas, a medida que avanza se da un cuadro que se traduce en alguna alteración de enzimas hepáticas, función renal, entre otros cuadros. Luego hay período de hiperdinámica. Los chicos están muy agitados, rojos, con fiebre, luego una hipotensión y a las horas o días fallece, es un proceso dinámico. En caso de que un paciente que ingrese en el Hospital, tiene una evolución favorable, termina falleciendo, refirió que esos datos tendrían que estar asentados, está hablando teóricamente, esos datos no se pasan por alto, se lo tiene que pasar a terapia intensiva. No son pacientes que anden deambulando y en horas fallezca, tiene que pasar un proceso. Se le exhibió su informe y lo reconoció. A continuación la Fiscalía interrogó sobre los signos del proceso dinámico de meningitis o encefalitis, el niño está sin movilidad y desconexión, se preguntó si están presentes en el primer día. En el paciente internado está la observación clínica constante, es un proceso dinámico, dos o tres veces por día se lo controla. El estreptococo pyógenes en sangre es una enfermedad invasiva. El Fiscal citó una publicación del testigo del año 2001, se le dio lectura. Al respecto expresó que el estudio que se va a publicar es más amplio que el del Dr. Paganini. La recomendación sigue siendo la misma sobre el estreptococo, que hay que aplicar clindamicina y penicilina, se base en que en general los médicos ponen betalactámicos pero no le ponen clindamicina. Ese es el kit de la cuestión. En la recomendación se resalta que no se olviden de la clindamicina. Explicó qué implica tratamiento de elección o droga de elección, hay tres criterios. Se pone droga de elección: Penicilina, porque los bacteriólogos hacen toda la lista de las drogas a las que es sensible el germen, lo cual no quiere decir que la penicilina sea mejor que las otras. El bacteriólogo tiene que informar con criterio clínico, piensa mas allá del criterio de la sensibilidad antibiótica, piensa que no debe informar antibióticos de alto espectro. Ahí pasamos al segundo criterio, que viene a continuación del criterio clínico. Este segundo criterio consiste en no inducir al médico a aplicar un antibiótico de alto espectro porque me lo va a gastar, si se da una patología más grave no voy a tener que ponerle. En consecuencia el laboratorio de calidad tiene que informar con criterio clínico y con criterio infectológico. Por último el tercer criterio es el de los costos, si soy Director del hospital pediría que se utilice una droga que sea buena pero que sea más barata. La penicilina es más barata. Se solicita la incorporación del informe del testigo. La Querella solicita la exhibición del antibiograma al testigo, la Defensa se opuso salvo que le permitan exhibir las radiografías al Dr. Barbero, Querella contestó que el Dr. Elli fue introducido debidamente como Perito, solo quiere mostrarle el biograma para ver si es correcto. Se opuso nuevamente la Defensa. Resuelve que se oralice el antibiograma. Querella se lo lee. Contestó que es muy buen informe, lo que no lo obliga al médico a usar penicilina. Una cosa buena es que puso que tiene sensibilidad de la clindamicina porque es la segunda droga que tienen que aplicar. El informe es muy correcto, lo pone en contexto. En este caso estaba desde el principio la clindamicina, la decisión está en la penicilina y los otros, contestó que no. Desde el punto de vista clínico, no es mejor la penicilina que la cefalotina en estos casos. Puede venir el Director a decir que usemos la penicilina porque es más barata. En caso de septicemia se aplica un betalactámicos más clindamicina. Desde el punto de vista clínico son iguales, no puede decir que la penicilina sea mejor. Si tengo sospecha de que tiene signos clínicos de meningitis, tampoco le pondría penicilina, no está en ningún tratamiento de elección de meningitis o encefalitis, le aplicaría una cefalosporina de tercera generación o bancomicina. El nombre comercial es Acantex contiene cefalostone que tiene amplio espectro para el tratamiento de la meningitis, solo si lo sospechamos, no en un tratamiento de otra cosa porque podríamos enmascarar otros síntomas. No hay tratamiento profiláctico de la meningitis, si hay sospecha hay que hacer una punción lumbar y tratar. No se hace un tratamiento de meningitis por si acaso. La discusión es en el tratamiento clínico, si veo que le duele la cabeza alguno lo toma como síntoma de meningitis, otro puede decir que siempre le duele la cabeza. En caso de que haya sospecha, no se juega, se hace la punción lumbar. Sobre si los dolores de cuello o nuca, irritabilidad, con un foco de inflamación –adenitis- pueden hacer sospechar una invasión meníngea, afirmó que no, a veces son signos que se juntan, si tiene adenitis puede dolerle el cuello, pero pueden ser diferenciarlos porque no es lo mismo el de una meningitis que de adenitis, el pediatra entrenado tiene que detectarlo. La única práctica para detectar la infección meníngea es hacer la punción lumbar, si lo sospecho la hago. Las maniobras se hacen en el examen físico, se hacen siempre cuando el niño tiene fiebre, para descartar. No se deja asentado generalmente en la historia clínica. En general se registra menos de lo que se hace. Estos son cuadros que desde que aparece el primer síntoma hasta la muerte, puede ser de 12/48 horas se produce este proceso. Es en general entre uno y dos días.

En el transcurso del debate depuso el Dr. Ignacio Alberto BOURLOT, Médico Infectólogo, quien refirió que las infecciones bacterianas que requieren un tratamiento antibióticos, se dirigen según el foco, el paciente, factores de riesgo (HIV), según eso se decide. Es especialista en infectología, ejerce desde hace 5 o 6 años, trabaja en Hospital de Gualeguaychú y asesora al Hospital de C. del Uruguay en control de infección intrahospitalaria. Como no hay especialista infectólogo pediátrico en la zona, se le pide asesoramiento, aunque es médico de adultos. Ha asesorado al Hospital por el tema de estreptococo pyógenes en piel y partes blandas, caso de adenitis. En el caso de un niño con adenitis con fiebre, empíricamente hay que tener en cuenta los gérmenes como ser el estreptococo y el estafilococo aureus. El estafilococo aureus se ha hecho resistente a los betalactámicos, ante ello se incluye además del betalactamico la clindamicina primero por si es estafilococo aureus. Los reportes epidemiológicos son uniformemente sensibles. El estreptococo pyógenes es uniformemente sensible a la penicilina, se habla de tolerancia antibiótica, no es lo mismo que resistente, pero puede no haber respuesta. Es sensible a la cefalotina. Lo necesario es tener una muestra para obtener el microorganismo, no se testea porque es sensible uniformemente. Un plan antibiótico correcto, la clindamicina es una recomendación para mejorar la cobertura del betalactamico. Tienen un mecanismo distinto de acción. En un paciente que no tiene síntomas de compromiso meníngeo, no es estrictamente necesario aplicar un antibiótico que pueda traspasar la barrera encefálica, puede ser que en la elección se cubra esto. Si se piensa que hay meningitis se aconsejaría hacer un diagnóstico previo por punción lumbar pues es una infección grave. En caso de que haya signos, conociendo la bacteria, hay que adecuarlo a la mejor opción antibiótica y el pasaje de la barrera, una cefalosporina de tercera generación, cefotaxima en niños. Penicilina no es un antibiótico que se elija para tratar porque no tiene cobertura en los agentes que más comúnmente producen meningitis, aplicaría una cefalotina de 3° generación que atraviesa la barrera. El estreptococo no es un agente habitual en la meningitis. La bancomicina también es una opción. Los síntomas de meningoencefalitis, en adultos son fiebre más cefaleas, pero esto lo puede producir varios cuadros clínicos no meníngeos, por ello hay que evaluar bien, si se suma rigidez de nuca o fotofobia. Los niños más chiquitos pueden manifestarse con llanto sin consuelo, no quieren alimento, los bebes no se prenden de la teta. La fiebre solo puede ser por otros cuadros. Preguntado por la Fiscalía señaló que entre los síntomas, la irritabilidad puede ser un signo. Contestó a la Defensa que no se puede hablar de signos aislados para hablar de meningitis, pueden síntomas de otros cuadros. Se necesita una evaluación física completa. En este caso hacer análisis de los órganos blandos, radiografías, ecografías, etc. En caso que deambula, come juega, se irrita en el momento de la medicación, sin ver el paciente, no puede asegurarlo y no es medico de niños, pero por lo que dice no. A preguntas de la Querella contestó que el adulto puede exteriorizar mas fácilmente sus síntomas lo que puede dirigir el diagnostico. En cambio en los niños los pediatras tienen otros signos de alerta que motiven una punción lumbar, sobre todo la irritabilidad, el dolor de cabeza.

                   Prestó declaración en debate la Sra. Tamara Pilmaiquén GOUDART enfermera universitaria. Estuvo a cargo del cuidado del menor Albornoz el día del ingreso, al finalizar la guardia y cree que al otro día lo tuvo de paciente. Se controló signos vitales, se le realizó la medicación; el nene estaba bien, solamente lloraba al verlos cuando se acercaban a hacerle los controles. Se lo veía bien, de buen ánimo, jugaba. Se le exhibieron las planillas de control de los días 10 y 11 de julio de 2012. Consignó que el niño estaba irritable refiriéndose a que lloraba cuando entraban a hacer los controles o la medicación. La noche anterior a que falleciera lo vio con el papá, que jugaba, mientras ella atendía al paciente de al lado; deambulaba por la habitación, se lo veía bien. Solamente hacía tardes y noches, por lo cual no veía los pases de sala de los médicos. Si bien no estaba por la mañana cuando se hacen los pases de sala sabe que después de cada pase se informaba a los padres sobre la situación del paciente. Cuando los chicos lloran mucho, frecuentemente se pone "irritable" para definir que llora, que no se deja pasar la medicación, que se mueve mucho.

Prestó declaración en debate la Sra. Natalia Mabel GUTIERREZ, licenciada en enfermería, hace 13 años que trabaja en pediatría en el hospital Urquiza, no recuerda cuando tuvo a cargo a Thiago, solo recuerda haberlo visto una vez en el pasillo, habiéndole indicado que fuera a la sala de juegos o a la habitación. Se remitió a lo asentado en la planilla que se le exhibió y reconoció. No hubo nada que le llame la atención, no recuerda nada puntual. Los nenes de entre 2 ó 3 años lloran generalmente cuando están internados, se vuelven irritables, todo por el lugar mismo donde están, que los despiertan, los pinchan, etc. En la planilla consignan los estados en forma sintética, consignan "irritable" cuando los niños lloran. Se hace un pase de sala donde los residentes presentan el paciente y deciden entre todos que se va a hacer. Cerca del mediodía se informa el tratamiento, lo hace el médico de planta o en todo caso el jefe de servicio. Preguntada por Fiscalía contestó que donde se lee alteración de la movilidad por absceso al cuello, se puede haber referido a que el nene estaba en la cama. Pregunta si alteración de la movilidad es igual a estar molesto, contestó que no recuerda porqué lo puso, no sabe si era porque no podía mover el cuello o porque estaba molesto. Era muy evidente el absceso. Interrogada por la Querella dijo que respecto a la anotación alteración del patrón de la movilidad por inflamación del cuello, lo ponen cuando el chico no se mueve normalmente, tenía un absceso en el cuello visible, de eso se acuerdo. La alteración lo ponen porque no podía mover de lado, le molestaba el absceso, eso no le debe haber permitido doblar el cuello.

Por último se reprodujo al declaración videograbada de la Dra. Silvia Dominga LOPEZ DE BERTERO quien respondió al pliego de preguntas formuladas por la Defensa. Refirió que es Médica con especialidad en anatomopatología y Legista. Desarrolló su actividad desde el año 1973 hasta julio de 2015. Trabajó como perito para el Poder Judicial de Entre Ríos. Estuvo diez años y debe haber realizado aproximadamente 2600 pericias. En cuanto a la causa, le enviaron material de autopsia, fragmentos de los órganos. Hizo un informe al respecto. A la primera pregunta contestó que no recuerda si tuvo la Historia Clínica al momento de hacer su informe, buscó en sus registros y no lo encontró, por lo general no la tenía, cuando lo necesitaba llamaba para pedir algún dato básico, como ser el pedía datos clínico. A la segunda pregunta contestó que no recuerda haber tenido el bacteriograma, por lo general no disponía de esos datos. A la tercera pregunta contestó que sí, en el informe puso isquemia aguda del miocardio y daño pleural difuso en pulmón, ésta última fue la causa final del deceso. Vio alteraciones histopatológicas. Respondió a la cuarta pregunta que por lo general enviaban los órganos, pero macroscópicamente no los tenían descripto, aclara que no recuerda exactamente. A la quinta pregunta, consistente en que teniendo en cuenta que la sospecha de que la causa de muerte fue una meningoencefalitis aguda por infección con estreptococo pyógenes, si considera la testigo que el diagnóstico de congestión con edema cerebral con reacción meníngea se corresponde a una meningoencefalitis aguda bacteriana, contestó que no, en lo estudiado a través de fragmentos pequeños del cerebro, en esos cortes lo único que encontró es lo que describe en su informe, congestión algunos regueros inflamatorios, no había evidencias de que sea meningitis. La sexta pregunta consistente en que el agente sospechado de producir meningoencefalitis es el estreptococo pyógenes del 1 al 3 por ciento de las meningitis bacterianas, un coco gram positivo que genera reacciones inflamatorias del tipo supurativas, es decir pus, si se condice con lo que observó, contestó que no se condicen, lo inflamatorio observado no era ostensible como para pensar una meningitis por estreptococo. Séptima pregunta contestó que no vio el cuadro adecuado para poner meningoencefalitis, pero macroscópicamente vio manchas blanquecina en el pulmón, bajo microscopio vio que ese proceso inflamatorio estaba al torno del bronquio y con tocamiento de los bazos, había una inflación difusa multicéntrica característica de neumonía. Respondió a la octava pregunta que para poder calificarlo como meningoencefalitis, en las muestras faltaba el proceso inflamatorio intenso y el pus. A la novena pregunta contestó que la congestión cerebral con reacción meníngea, no puede determinar si se deben a cambios morfológicos de la agonía o a cambios meníngeos postmortem, puede ser por el estado inflamatorio que vio en el pulmón puede estar generalizada a todo el organismo, en las tener las células características de la inflamación también había sustancias vasoactivas. A la décima pregunta señaló que no puede los cambios pericardicos no puede determinar su origen vio inflamación que no era ostensibles, pero hablaba de una inflamación focalizada, para diagnosticar una pericarditis bastan pocos elementos porque ya el pericardio está estimulado y está pegado al miocardio que a lo mejor eso fue lo que produjo la isquemia aguda de miocardio y posterior edema del pulmón. Respondió a la onceava pregunta puede ser un compromiso generalizado de organismo, ella escribió adenitis mesentérica, que son ganglios inflamados que están en el abdomen y los ganglios inflamados que están en el cuello.

Referenciadas las testimoniales habré de valorar las mismas sumando a ellas las restantes pruebas incorporadas. Analizando tal prueba bajo el prisma de la sana crítica puedo concluir sin hesitación que el hecho que fuera objeto del presente juicio, se encuentra probado en circunstancias de tiempo, modo y lugar tal como fueran descriptos en la pieza de remisión a Juicio del Señora Jueza de Garantías Nº2 de la Jurisdicción.

En relación a la prueba producida en el debate, en función de la cual he de elaborar mis conclusiones en aplicación de los criterios de la sana crítica racional, referenciaré: Acta de secuestro de fecha 13/7/12 de la historia clínica perteneciente a Axel Thiago Albornoz, practicada por el Oficial Sub Inspector Daniel Vergara; fotocopia certificada de Documento Nacional de Identidad perteneciente a Axel Thiago Albornoz; fotocopia certificada de partida de nacimiento perteneciente a Axel Thiago Albornoz; acta de denuncia de Albornoz Hugo Antonio de fecha 13/4/12; constancia de presentación de fecha 14/7/12, de Mauro Maximiliano Bertoni, facultado para trasladar en la morguera del Excmo. Superior Tribunal de Justicia al cuerpo de quien fuera en vida Axel Thiago Albornoz;  acta de entrega de cadáver a Hugo Antonio Albornoz del cuerpo de quien fuera en vida Axel Thiago Albornoz de fecha 15/7/14, practicada por el Oficial Inspector Miraglio Darío José; fotocopia certificada de Certificado de defunción perteneciente a Axel Thiago Albornoz; solicitud de designación de médico del Hospital Materno Infantil San Roque de la ciudad de Paraná por parte del Dr. Horacio Siromski perteneciente al Departamento Médico Forense del Superior Tribunal de Justicia; autopsia de fecha 14/7/12 realizada a Axel Thiago Albornoz por parte del Dr. Horacio Siromski perteneciente al Departamento Médico Forense del Superior Tribunal de Justicia, informada en fecha 18/9/12; informe de fecha 14/9/12 realizado a Axel Thiago Albornoz por parte de la Médica Cirujana Anátomo Patóloga-Legista Silvia López de Bertero  perteneciente al Departamento Médico Forense del Superior Tribunal de Justicia; informe Químico solicitado por el Departamento Médico Forense en relación a la autopsia a quien en vida se llamara Axel Thiago Albornoz, practicado por la Bioquímica especialista en Toxicología Oficial Principal Juliana A. Herrera de la Dirección Criminalística, División Química Forense y Toxicología de la Policía de Entre Ríos; informe de fecha 11/10/2012 practicado por el Jefe del Departamento Médico Forense de la Pcia. de Entre Ríos Dr. Luis Moyano, rectificando peso y talla de la autopsia de quien en vida se llamara Axel Thiago Albornoz; solicitud de fecha 22/10/2012 de autorización de médicos forenses para intervenir en la pericia médica firmada por el Jefe del Departamento Médico Forense de la Pcia. de Entre Ríos Dr. Luis Moyano; pericia médica de fecha 1/11/2012 practicada por el Jefe del Departamento Médico Forense de la Pcia. de Entre Ríos Dr. Luis Moyano y Walter Daniel Aguirre, Forense Interino; pericia médica de fecha 31/10/2012 practicada por el Infectólogo Pediatra del Hospital San Roque Dr. Gustavo César Ezcurra; ampliación de Pericia médica de fecha 26/12/2012 practicada por el Infectólogo Pediatra del Hospital San Roque Dr. Gustavo César Ezcurra; pericia médica de fecha 27/3/2013 practicada por el Jefe del Departamento Médico Forense de la Pcia. de Entre Ríos Dr. Luis Moyano y Walter Daniel Aguirre, Forense Interino; acta de declaración testimonial de Tamara Pilmaiquén Goudard de fecha 30/4/13; acta de declaración testimonial de Natalia Mabel Gutiérrez de fecha 30/4/13; acta de declaración testimonial de Mirian Ivón Bouvet de fecha 30/4/13; informe de fecha 24/4/13 firmado por el Jefe del Laboratorio bioquímico Jorge Gabioud, respecto al nombre del profesional que suscribe el antibiograma del servicio de bioquímica; informe del laboratorio Central del Hospital J.J. Urquiza de fecha 17/4/13  firmado por el bioquímico Jorge Gabioud, Jefe del Laboratorio y la bioquímica Nélida Bochatay, bioquímica de planta a cargo de bacteriología; acta de declaración testimonial de Nélida Raquel Bochatay de fecha 5/6/13; acta de declaración testimonial de María Eugenia Rodríguez de fecha 6/6/13; acta de declaración testimonial de Mónica Raquel Sandoval Fontana de fecha 7/6/13; fotocopia certificada del cuaderno de notas interno del Laboratorio del Hospital J.J. Urquiza correspondiente al período comprendido entre los días 10 y 13 de julio de 2012; acta de declaración testimonial de Gabriela Noemi Peirán de fecha 28/6/13; acta de declaración testimonial de Ivana Janet Barreiro de fecha 28/6/13; informe de antecedentes respecto a las imputadas Marta Graciela Catterino, Sonia Selva Tolosa y Flavia Podio; informe de fecha 13/7/13 realizado por el Dr. Alejandro Ellis con su correspondiente curriculum vitae; ampliación de Pericia médica de fecha 23/9/2013 practicada por el Jefe del Departamento Médico Forense de la Pcia. de Entre Ríos Dr. Luis Moyano y Walter Daniel Aguirre, Forense Interino; ampliación de Pericia médica de fecha 26/8/2013 practicada por el Infectólogo Pediatra del Hospital San Roque Dr. Gustavo César Ezcurra; informe de la División Recursos Humanos del Hospital J.J. Urquiza, de fecha 26/9/13, firmado por la Jefa de Personal Srta. Andrea Silvina Larrea, respecto a la imputada Podio Flavia con copia de planilla de fichaje; anexo II correspondiente a Régimen administrativo de los Jefes de Servicios- Docentes Residentes- Colaboradores Docentes y Jefes de Residentes; fotocopias de diferentes bibliografía aportadas por Sonia Selva Tolosa: 1- Libro Azul de Infectología Pediátrica, Cuarta Edición actualizada 2012 de SAP, página 667; 2- Libro Rojo de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría, 28 Edición, página 342; 3- Revista Archivos Argentinos de Pediatría, Agosto 2007 105 (4) páginas 343/344; solicitud de licencia de fecha 10/7/12 por parte de Marta Catterino y fotocopia de informe Personal de Fichadas correspondiente al período 1/7/2012 -31/7/2012 remitido por el Hospital J.J. Urquiza; informe de fecha 5/12/13 firmado por la Jefa de Personal del Hospital J.J. Urquiza Srta. Andrea Silvina Larrea, respecto a la licencia solicitada por Marta Catterino con fotocopia certificada de fichaje de reloj y copia de asistencia del año 2012; ampliación de Pericia médica de fecha 27/2/2014 practicada por el Infectólogo Pediatra del Hospital San Roque Dr. Gustavo César Ezcurra; fotocopia de recetario firmado por el Dr. Blas Torresán del Hospital J.J. Urquiza a la paciente Rocío Albornoz; ampliación de Pericia médica de fecha 10/6/2014 practicada por el Jefe del Departamento Médico Forense de la Pcia. de Entre Ríos Dr. Luis Moyano y Walter Daniel Aguirre, Forense Interino; declaración testimonial de Ignacio Alberto Bourlot;  una (01) placa radiográfica -ALBORNOZ, Axel -10/7/12; OF. Mº 6053  -PROTOCOLO  - A -165.12.C.U., librado por el Dpto. Médico Forense del Poder Judicial de E. Ríos, con Dos (02) placas radiográficas; Un (01) sobre conteniendo Historia Clínica de ALBORNOZ, Axel en original - con acuse de recibo; Oficio 3816 de fecha 06/08/2012 (protocolo A-165-12-CU); Oficio 4751 del 19/09/2012 (A-165-12-CU).

En su alegato de clausura el Sr. Agente Fiscal Dr. MARTINEZ UNCAL expresó que como ya ha mencionado en su alegato de apertura, que más allá del dolor de los familiares y amigos de la víctima, que nos han seguido durante todo el debate, y más allá de verse involucrada la actual Jefa del Servicio de Pediatría del Hospital público, justamente por ello es que debemos dejar de lado los dilemas o cuestionamientos personales que este caso pueda afectar nuestra conciencia, lo mejor que podemos hacer es profundizar y cumplir cada uno nuestro rol en búsqueda del ideal de Justicia. En el caso de este representante del Ministerio Público Fiscal, es el de investigar y requerir un pronunciamiento condenatorio, si se llega al juicio de certeza de la comisión y de la autoría de un hecho de connotación penal, o en su defecto, peticionar la absolución del imputado por no haberse acreditado dichos extremos. Para ello debemos enmarcar nuestro accionar a un deber objetivo, pero no imparcial, dado que el rol del Ministerio Público Fiscal es el de actuar en defensa de las víctimas y de los intereses de la sociedad. En primer lugar se deberá establecer cuál es la prueba válida en que se sustentan los hechos demostrados en juicio, de acuerdo a la óptica de un genuino juicio contradictorio, basado en las reglas del proceso acusatorio adversarial, única forma de juicio válido como debido proceso según lo consagra nuestro art. 18 de la Constitución Nacional. Esta parte toma sólo como válida, en el sentido de prueba pericial estricta, el dictamen del Dr. Siromski en lo que hace a la autopsia o prueba de necropsia y a la de los Dres. Moyano, Aguirre y Ezcurra como prueba pericial médica. También es admisible el informe de la médica anátomopatóloga Dra. Silvia López de Bertero, por cuanto el mismo fue incorporado a través de un testimonio que es la esencia del nuevo sistema, si bien gozaba además de un nivel de estandarización que permitía su incorporación por lectura, y en este caso lo fue por el testimonio de  quien pidió e interpretó informe, es decir el Dr. Siromski, quien pudo acreditar su origen y su fidelidad (Baytelman y Duce, Litigación Penal, Juicio oral y prueba, pág. 291). Son procesalmente admisibles los testimonios de los padres de la víctima, Hugo Antonio Albornoz y María Soledad Fister, las médicas bioquímicas Dras. Sandoval y Bochatay, como así también de las médicas residentes María Eugenia Rodríguez e Ivana Janet Barreiro, y de la totalidad de las enfermeras. Respecto a los demás profesionales médicos que declararon en el presente juicio y que opinaron sobre la causa de la muerte y sobre el tratamiento médico recibido por el paciente, he de establecer dos situaciones. En relación a los Dres. Siemens, Vega y Barbero, los mismos no deben ser tenidos como válidamente admitidos. El primero de los nombrados, el Dr. Siemens por haberse configurado la admisibilidad en el propio debate, ya que si nos remitimos al auto de remisión a juicio emanado del Juez de Garantías, el mismo fue aceptado para que declare sobre la observación de dos placas fotográficas y demás labores realizados en sede de Fiscalía (las cuales fueron nulas o inexistentes), y justamente le fue impedido expedirse en tal sentido, y directamente desarrolló una pericia en el presente debate, con la información que le fuera aportada por el Defensor en esta misma audiencia. Además, respecto a este funcionario público existe un impedimento reglamentario emanado del Acuerdo del 22/3/94, dice que "Las médicas para los supuestos de responsabilidad por mala praxis, dada la importancia que tiene en la actualidad seguirán el sistema cruzado, es decir serán realizadas por peritos de la otra área". Las áreas definidas en dicho Acuerdo son las Este y Oeste, comúnmente costa del Paraná y costa del Uruguay. Tal normativa, si bien no contiene sanción de tipo administrativa en cuanto a su incumplimiento, sí contiene un claro objetivo y que es el de evitar todo tipo de suspicacias en cuanto a favorecer al médico involucrado. Si este Ministerio Público Fiscal ha cumplido con dicha reglamentación, derivando el caso a los Médicos Forenses de Paraná, mal se puede en este Tribunal convalidar el incumplimiento de dicha normativa, teniendo como válida la opinión del Dr. Siemens. En cuanto a los Dres. Vega y Barbero, reiteró lo vertido ante el Juez de Garantías, en que su introducción carece de toda referencia formal exigida a los peritos como lo son la aceptación y juramento del cargo, no versan sobre punto pericial alguno, no detallan las operaciones realizadas, no se notificó día, hora y lugar de inicio de las operaciones, para que la contraparte pudieran presentar peritos de partes, no se notifican conclusiones con la debida antelación, para así poder examinarla por otro perito, solicitar evacuación de dudas o aclaraciones, o peticionar su ampliación, y ni que hablar, no respetan ninguno de las formalidades del art. 314 del C.P.P.- Tampoco la prueba en cuestión se debe admitir en el marco de la libertad probatoria, y que por ende igualmente debe ser admitida, cita a procesalistas de la talla de Cafferata y Hairabedian.  Tampoco son testigos expertos, testigos técnicos o testigos peritos (las denominaciones son similares) como se los ha calificado por cuanto ésta es una categoría reservada a quien en primer lugar fue testigo. Tradicionalmente se dijo que este caso especial de testigo, primero tiene que haber sido testigo, y en forma accesoria, brindar un juicio técnico o científico. De lo contario se invadiría irregularmente el terreno de la pericial. (Jauchen, apoyado en Devis Echandía y Florián). Si por último, igualmente son reconocidos como testigos lisos y llanos, a estos les está vedado dar opinión, ya que por propia definición el testigo debe narrar lo vivenciado, y sus valoraciones y apreciaciones carecen de todo valor probatorio. Por ello insiste en el planteo de inadmisibilidad de los testimonios de los Dres. Siemens, Vega y Barbero y en la reserva de ocurrir en casación.  Respecto a las deposiciones de los testigos de la Defensa Dres. Elli, Bourlot y Torresán, si bien admitidos sin oposición de esta parte y por la parte querellante, entiende que los mismos no han sido convocados para opinar respecto de la atención médica del paciente en cuestión, los dos primeros lo han sido para hablar de las drogas involucradas y el restante para declarar sobre la atención médica de la hermana de la víctima. En consecuencia, les caben los mismos impedimentos que los testigos antes mencionados, por cuanto no han realizado pericia sobre el hecho ni son testigos ocasionales de la internación de Thiago Albornoz, por lo tanto no están habilitados como testigos expertos o testigos peritos. Aún para el caso de otorgárseles validez probatoria, sus opiniones en lo que atañe a la internación, evolución y tratamiento de Thiago Albornoz, sólo han sido informados de boca del Defensor, con algunos datos que no comparte, por lo que se trata de información de baja calidad para resolver el caso. Se está ante supuestas opiniones técnicas que sólo intentan invadir el campo reservado al arbitrio judicial, lo que Mauricio Duce llama riesgo de sustitución. Inclusive, ese riesgo de sustitución que intenta imponer por la Defensa se ha visto incluso derivar a otros profesionales que declararon en este juicio, como lo son las bioquímicas Dras. Fontana y Bochatay, cuando se les preguntó si el tratamiento médico era el adecuado, todo lo cual es ajeno a su esfera de conocimiento profesional y que mereció quejas de esta parte. Por ello, el Fiscal insiste en la idea inicial, que aún encontrándonos en un cambio cultural promovido por la reforma procesal penal que estamos viviendo en la provincia, y también a nivel nacional y regional, ello no autoriza a que bajo el manto de la libertad probatoria o de difusos e incontrolados e incontrolables derechos de la Defensa, cualquier actividad sea permitida como prueba en juicio porque ello impacta directamente en los cimientos de nuestro sistema judicial y al debido proceso legal. Por último, completa el cuadro de oposición por inadmisible, el testimonio de la Dra. Cecilia Gradizuela de Parra, Jefa del Servicio de Farmacia, cuya impertinencia al caso quedó demostrada en el presente debate, pero que en caso de alegarse respecto de la misma la Fiscalía va a insistir con el planteo original de su improcedencia. Entre otras labores que demanda este complejo juicio, entiendo que a este Excmo. Tribunal le corresponde establecer pautas orientadoras, establecer límites, fijar reglas respecto de este accionar, irregular, por decir lo menos, en que se han incorporado estos testigos, como así también la interpretación extensiva hacia otros testigos expertos que declararon en el presente debate. Una invocación genérica de la libertad probatoria o del Derecho de Defensa no puede ser la puerta de entrada de cualquier actividad defensista. Por ello, solicita que no se convalide este accionar ilegítimo y se corrija este tipo de prácticas desechando por inadmisibles los testigos de tal modo incorporados. Ahora sí, adentrándonos en los testigos considerados válidos para este  Ministerio Público Fiscal, y retomando la línea inicial de los acontecimientos. A partir de dicha prueba pericial, que reafirmo que la causa final de la muerte de Thiago Albornoz se debió a una complicación neurológica derivada de un cuadro séptico provocado por la bacteria estreptococos pyógenes que se alojó en la sangre del niño, causal de muerte que los cuatro peritos señalados han confirmado en forma unánime, y ello no ha sido rebatido en autos. Para llegar a esa conclusión se ha tenido en cuenta, aunque no sólo ese informe, el estudio anatomopatológico de la Dra. López de Bertero, el cual no fue cuestionado por ninguno de los cuatro peritos mencionados, ni tampoco los mismos solicitaron explicaciones y/o ampliaciones. El informe, en lo que respecta a dicho punto, estableció que a la observación microscópica se observó "congestión y edema cerebral con reacción meníngea", además de relatar el compromiso infeccioso de otros órganos como el pulmón, riñón, corazón, hígado, bazo, ganglios tanto mesentéricos como linfático. La Dra. Sandoval Fontana refiere que recibió la muestra el día martes 10 y a las 24 hs. tenía resultados que le indicaba cual era el germen aislado, tratándose de un Estreptococos Pyógenes, dando aviso inmediato telefónico al Servicio de Pediatría, ya que se trataba de una urgencia y dejándolo anotado en el cuaderno interno, el cual fue aportado en copia al presente legajo. Que seguidamente declaró la Dra. Bochatay, Jefa del Servicio de Bioquímica del Hospital, quien agregó que Sandoval Fontana le dejó anotado en un cuaderno que bacteria era la que había sido aislada y los resultados preliminares de las drogas sensibles, los cuales consignó en el antibiograma, siendo confirmado por la declarante al día siguiente, siendo un caso que se resolvió relativamente rápido, por lo que firmó el antibiograma y lo presentó en el Servicio de Pediatría. Más allá de toda consideración sobre la posibilidad de sustitución o no, lo cierto es que tanto la Dra. Sandoval Fontana como la Dra. Bochatay indicaron al bactericida de elección a la Penicilina, y las restantes drogas sensibles para combinarlas con esta última. Que la Dra. Bochatay también manifestó que este resultado es urgente, por lo que no esperan que lo vengan a buscar sino que lo llevan al Servicio de Pediatría. Agregando que cualquier hemocultivo es una sepsis, es una urgencia. Es una infección grave. El Dr. Moyano, Jefe del Servicio Médico Forense y perito en la causa, dijo que a su criterio, la causa de la muerte, según lo informado por el Dr. Siromski fue por un problema neurológico, hubo aumento de la presión intracraneana, se produjo un enclavamiento que llevó a la muerte, que ocurre cuando el bulbo raquídeo baja por el agujero cervical que es por donde entra la médula, y como aquel órgano controla la respiración y el corazón, si se daña hay un paro cardiorespiratorio. Sin perjuicio de ello, el Dr. Siromski enumeró, más órganos afectados, todo lo cual se condice con la anatomopatología. Que el dato de que el niño fue al baño antes del desenlace, lo que pudo haber generado un aumento de la presión craneana, intentando el cerebro escapar por la única salida disponible que es el agujero maxilar. A esta cadena de acontecimientos también adhiere el Dr. Aguirre y el Dr. Ezcurra, al consignar en su informe inicial, de fecha 31 de octubre de 2012, punto a), juicio no modificado en la audiencia oral, que "la causa probable de muerte del paciente se debió a compromiso del sistema nervioso central hiperagudo probablemente secundario a Bacteriemia por Estreptococos Pyógenes detectado en hemocultivo" no hace más que reafirmar como certeza la conjetura inicial. La totalidad de los peritos intervinientes, coincidieron que el tratamiento empírico inicial (antes de conocerse la bacteria en sangre) dado al niño fue el correcto con cefalotina porque cubre un amplio espectro en esa situación donde todavía no se sabe lo que tiene el paciente, como así también el agregado a la mañana siguiente de la clindamicina. Respecto de este último medicamento, como así también del agregado de la dexametasona, los peritos Aguirre y Moyano entienden que estas dos drogas tienen efectos de enmascaramiento. Que estos efectos son los que pueden haber evitado que el cuadro de meningitis que padeció Thiago no fuera tan florido, en inclusive ayudara a la mejoría observada los días 12 y 13. Respecto de la clindamicina preguntado el Dr. Aguirre sobre si fue correcta o incorrectamente medicado debido a estos efectos de enmascaramiento, a lo que el perito respondió que si estaba bien medicado, pero combinado con penicilina, y además agregó que estos efectos enmascaramiento deben ser tenidos en cuenta al momento de hacer el seguimiento de la clínica del paciente para ver los demás síntomas que el niño presentaba. Respecto de la dexametasona, a la última pregunta de la Defensa, el Dr. Moyano respondió que no, que no estaba bien medicado, por más que la droga lo hubiera ayudado a una mejoría, por cuanto no se estaba dando la droga de elección. Otro dato a tener en cuenta del informe de los Dres. Aguirre y Moyano, es el que para ellos fue el foco inicial del ingreso del estreptococos en el cuerpo de Thiago y que es la vía pulmonar. Ello en base a que en la historia clínica se dejó de lado una posible afectación pulmonar atento a lo asentado en el historial desde el ingreso '...Regular entrada de aire en los campos pulmonares, rales sub crepitantes...'...". Se pasó por alto el detalle de la placa radiográfica realizada el 13/07 la que evidenciaba el borramiento del seno costo-diafragmático derecho. Detalle que no estaba presente el día 10/07. Debía ser considerado como un indicador de empeoramiento o por lo menos como un signo de alarma, máxime luego de dos días de aplicación de antibióticos.  El Dr. Aguirre refirió por su parte graficó que esta situación, la presencia del germen en la sangre de Thiago era una bomba de tiempo que había que desactivar. El momento crítico de la divisoria de aguas entre los peritos, se da cuando es conocido el germen que había invadido la sangre de Thiago, el denominado Estreptococos Pyógenes, en la noche del 11 de julio y adelantado esa misma noche por vía telefónica, y luego informado mediante antibiograma a la mañana siguiente, es decir el día 12. Los peritos oficiales, entienden que haber continuado con la combinación antibiótica inicial (cefalotina + clindamicina), constituyó un apartamiento del correcto actual médico, en tanto que para el Dr. Ezcurra no. Como ya lo manifestara en la etapa de investigación se inclina por el dictamen de los Dres. Moyano y Aguirre, ampliamente fundamentado en la sala de juicio oral, porque estos profesionales entienden que el apartamiento médico proviene del hecho de no haber dado la droga de elección universalmente reconocida de mayor eficacia contra el estreptococos pyógenes y que es la penicilina. En cambio, para el Dr. Ezcurra, y otras opiniones como la del Dr. Elli, resumiéndola a lo más esencial posible, a que la cefalotina tiene igual de eficacia bactericida que la penicilina contra este germen y que para el tratamiento de meningitis existen otros antibióticos específicos para tal dolencia. Entiendo que este es el prisma desde el cual nos quiere hacer ver el caso la defensa, pero el centro de la discusión no pasa por determinar por cual antibiótico era el más indicado para tratar un proceso meníngeo agudo (causa de muerte) sino que la pregunta que debemos hacernos es ¿porqué esa bacteria se hallaba aún con vida luego de más de 48 hs. de tratamiento antibiótico supuestamente aconsejado por algunos estudios? Por ello tenemos que ir a las certezas que arrojó el presente debate, las cuales son a su criterio las siguientes: 1.- El estreptococos pyógenes aislado de la sangre de Thiago se hallaba con vida el día 13 de julio de 2012 a las 13:10 hs. y fue responsable del episodio de descompensación aguda de origen neurológico, tal como coinciden los Peritos Médicos, Dres. Siromski, Moyano, Aguirre y Ezcurra; 2.- El estreptococos pyógenes se mantenía con vida debido a que los antibióticos elegidos para su tratamiento no fueron efectivos, haciendo caso omiso a la sugerencia histórica y mundial, en utilizar la droga penicilina, a la que en los últimos años se le agregó la colaboración farmacológica de la clindamicina; 3.- La no utilización de la penicilina en este esquema terapéutico y profiláctico permitió la invasión meníngea de la infección a raíz de la falta de previsión de una diseminación neurológica del germen; 4.- La utilización de la droga penicilina hubiese generado el tratamiento sobre el germen, y además, de manera accesoria hubiese sido de extrema utilidad en la prevención de la localización neurológica como consecuencia de la falta del control de la bacteria; 5.- La utilización de la droga penicilina hubiese permitido la destrucción del estreptococos pyógenes, sea donde sea el sitio que se encontrase, diferencia fundamental que aprecia con la droga cefalotina. Fundamental porque la penicilina es capaz de proteger, ni más ni menos que una de las dos complicaciones altamente mortales que puede generar esta bacteria, como lo es el enclavamiento del tallo cerebral; propiedad que desafortunadamente no posee la cefalotina; 6.- La elección antibiótica en Thiago no dio resultados, a pesar de las distintas apreciaciones profesionales (de la médica tratante y de los peritos de la defensa) que han intentado defender el uso de los antibióticos indicados; fundamentalmente uno de ellos (cefalotina) aduciendo iguales bondades que su congénere penicilina; 7.- El valor teórico que pueden alcanzar dichos argumentos se vuelven absolutamente relativos a la hora de cotejar los efectos inútiles que han tenido sobre el control del germen: pus en pulmón y riñón (autopsia) + cuadro séptico (anatomía patológica) + muerte del niño; 8.- Sin pretender ingresar y/o intentar inmiscuirnos en una estricta discusión propia de la ciencia médica, en el caso analizado es imposible abstraernos de la pregunta obligada (ya adelantada en las conclusiones de los peritos oficiales): que hubiese pasado con la infección de Thiago si se hubiera administrado la droga penicilina (cuya recomendación textual es unánime en la literatura mundial y que ha perdurado a través del tiempo)?; 9.- A juicio de este Ministerio Público, el dato probado, de que Rocío Albornoz, hermana de Thiago, padeció el mismo problema con el mismo germen involucrado (el cual fue tratado por el médico pediatra,  Dr. Torresán, con penicilina tal lo sostienen los peritos oficiales y la bibliografía mundial), obteniéndose una curación total sin complicaciones, sin ni siquiera requerir de una internación; 10.- Como podrá apreciarse, desde la simple observación de los hechos, suena como altamente probable que una decisión médica distinta a la que observamos con Thiago le hubiese otorgado posibilidades diferentes a la que en definitiva se le dieron. En cambio, las certezas que nos quiere imponer la defensa en cuanto a las características clínicas de una ausencia de un compromiso meníngeo pierden todo tipo de valor ante lo comprobado anatomopatológicamente y ante los registros del Servicio de Enfermería del Hospital: irritabilidad, rigidez, llantos, falta apetito, ingresó con fiebre. Siguiendo con otro de los razonamientos que la defensa y los autodenominados peritos expertos que han pasado por este juicio que se nos quiere instalar, que consiste en decir que si el antibiograma indicaba penicilina, tal como lo recomienda una autoridad de referencia mundial como lo es el CSIL que indica penicilina más clindamicina, y como la cefalotina, es de la misma familia de los betalactámicos, y que en ambos casos, es reconocida su acción bactericida al estreptococo pyógenes sin necesidad de análisis de laboratorio, pues entonces aplicar una y otra droga es indistinto. Si esto es así, resulta increíble, por decir lo menos, que en 50 años de experiencia  y en una materia altamente sofisticada donde siempre se indicó que el bactericida de la fórmula que se trate pueda ser cualquier betalactámico, o al menos penicilina o cefalotina sean lo mismo, que el órgano de referencia mundial no haya corregido sus recomendaciones en tal sentido, ya que puede existir algún profesional en algún rincón del planeta que desconozca esta posibilidad de sustitución, inducido además por el supuesto error de la totalidad de la literatura científica que no aclara este supuesto margen de libertad de acción. Además, si indicar Penicilina sería "medicar de más" ó "medicar por las dudas" contra la meningitis, pues entonces el organismo de referencia mundial y la bibliografía de mundial de los  últimos 50 años no debería dejar margen de dudas y debería modificar sus recomendaciones, indicando la combinación Cefalotina + Clindamicina, y dejar sólo para el arbitrio médico, indicar la droga específica contra la meningitis luego de que se manifiesten los signos, se confirme con un estudio del líquido cefalorraquídeo obtenido en una punción de médula, y se suministre la droga específica, que no sería la penicilina. En otras palabras, con el amañado razonamiento que se intenta convencer a este tribunal, la aplicación de la penicilina estaría casi contraindicada para este tipo de casos, ya que quedaría sólo como medicación eventual cuando faltara la cefalotina u otros casos marginales. De medicamento de primera elección por arte de magia ha pasado a considerársela de de "última ratio" para el tratamiento del estreptococo pyógenes. También se habló en este juicio del problema mundial originado por medicar de más o por las dudas en el tema de suministro de antibióticos, ya que esto causa resistencia a los gérmenes no involucrados. Respecto a la supuesta contraindicación de recetar penicilina contra la meningitis cuando ésta no está diagnosticada, el peligro de "recetar por las dudas", tal peligro se encuentra conjurado toda vez que la penicilina no puede atravesar la barrera hemato-encefálica, cuando ésta no existe una infección bacteriana activa. Pero a renglón seguido me pregunto, porque si es correcto el manteniendo de la droga empírica inicial, que cubre un mayor amplio espectro, como lo es la cefalotina -tal como lo afirmaran los Dres. Ezcurra y Elli- ya que cubre además streptococus aures y otros agentes patógenos, y no es correcto modificarla por la específica contra streptococus Pyógenes como lo es la penicilina Referente al testimonio del testigo de la Defensa, el Dr. Elli, cuando en referencia a los estudios dirigidos por el Dr. Paganini -en los cuales también participó el Dr. Ezcurra según sus propios dichos al momento de acreditar sus antecedentes- que él comentó favorablemente en la nota editorial leída en este juicio bajo el título "Enfermedad invasiva por Streptococcus pyógenes", dice que era más bien para hacer hincapié en el uso como droga sinérgica a la clindamicina, que en aquél 2001 todavía no era habitual que se la combine con la penicilina, pero que ahora se estaba elaborando un nuevo estudio con más casos que el anterior. Este nuevo estudio, además de reafirmar que se estaba en el camino correcto al sugerir la combinación indicada, también habrá de recomendar una supuesta ampliación del factor bactericida a otros antibióticos de la familia de los betalactámicos como por ejemplo la cefalotina. Lamentablemente no contaremos con ese documento para complementar la demás literatura nacional y mundial que ya obra en posibilidad de conocimiento del tribunal, la que insistente y universalmente, indicó por varias décadas el uso de penicilina más cefalotina contra el streptococus pyógenes. Pero si bien no tengo la autoridad científica para rebatir este cambio de paradigma  en la materia, donde está en juego la vida humana, y más específicamente de niños, bueno sería que el Dr. Elli y los demás profesionales que tuvieron contacto con el presente caso,  comenten, estudien, difundan y enciendan las alarmas (y las conciencias) que haya que encender, para que se sepa en la comunidad científica, que al menos en el caso de Thiago, el esquema antibiótico de Cefalotina más Clindamicina, suministrado durante más de 48 horas con conocimiento de que el streptococus pyógenes que invadía su sangre, no funcionó. También sería recomendable que se divulgue el caso de Rocío Albornoz, donde el médico tratante, Dr. Torresán indicó empíricamente Penicilina ante un enrojecimiento de fauces con una adenopatía laterocervical, "lo medicó por las dudas" en el razonamiento de algunos profesionales que aquí declararon  y no lo modificó por cefalotina al enterarse al otro día al confirmarse con el antibiograma respectivo de su sospecha, en cuanto a que la niña portaba el germen de Streptococus Pyógenes, tratamiento que a la postre resultó exitoso. Sin perjuicio de ello, a  este neófito de la Medicina, no hay juicio lógico alguno que le permita coincidir con la Defensa en el sentido en que ambos tratamientos hayan sido correctos, el de la hoy por suerte sana Rocío Albornoz y el del su infortunado hermano Thiago. Justamente el Dr. Elli para graficarnos su postura respecto de los casos más habituales, donde es menos probables que el germen invada la sangre, puso como ejemplo un caso similar al de Rocío, es decir la amigdalitis por streptococus pyógenes, e indicó que el tratamiento adecuado es recetar pen-oral (nombre comercial de la penicilina). Por eso, no resulta lógico que para la enfermedad invasiva menos frecuente pero más riesgosa para la salud no se medique con esa droga, sino con una generalista como la cefalotina. Justamente de ese testimonio autorizado escuchamos decir cómo debe ser un correcto tratamiento, o los pasos que debe cumplir un tratamiento adecuado contra una bacteriemia: 1) en primer lugar obtener cuanto antes un informe bacteriológico (es decir el antibiograma); 2) evaluar clínicamente la evolución, y 3) la búsqueda de focos profundos. Respecto de esto tres ítems, respecto del uso adecuado del antibiograma, más adelante el mismo profesional indicó que no debía utilizarse la droga de más amplio espectro, sino la específica, lo cual no ocurrió en el presente caso; en segundo lugar, evaluar clínicamente al paciente, si bien es cierto que en el presente caso hubo una mejoría, también es cierto que no se evaluaron otros indicadores como lo fueron las reiteradas alertas de signos de irritabilidad en el niño, a los cuales me voy a referir a continuación, y 3) respecto a la búsqueda de focos profundos, la misma se inició tardíamente, recién el día 13, cuando hacía más de 24 horas del germen que presentaba el niño en sangre. También el Dr. Elli puso el acento en un tema central, indicándolo como el ABC del pediatra, y que es establecer clínicamente si el paciente tiene o no meningitis, ya que de ser positivo está en riesgo de vida y agregó que el pediatra no podía soslayar una meningitis. En este punto fue muy gráfico, indicó que con la sola fiebre ya se debe hacer una punción lumbar. Es más destacó como buen pediatra aquél que de diez punciones en sólo una acierta la sospecha de meningitis, y en un mal profesional aquel que acierta la sospechas en 5 casos de 5 punciones efectuadas. Y es que en el presente caso, cuando Thiago ingresó y durante las primeras 24 hs. de internación presentaba al menos cuatro de los signos característicos de meningitis como lo eran irritabilidad (que es lo mismo que cefaleas intensas para esta edad), no comía, fiebre y llantos, además de dificultades para mover el cuello, atribuidas a la adenitis. También aquí nos llama la atención las conclusiones de este renombrado profesional, por cuanto nos alerta de esta grave complicación, bastante frecuente en caso de bacteriemia y con alto grado de mortalidad, pero por otro lado nos dice que el tratamiento con cefalotina es correcto. Y las dudas crecen aún más, luego de explicarnos que si bien existen síntomas que nos van indicando la aparición de un brote meníngeo, también nos explicó que no es infrecuente que la meningitis, que es un proceso dinámico, tenga un desenlace de 24 a 48 hs., a veces de 12 hs., con lo cual nos preguntamos si esos procesos hiperagudos, como así lo califica que ocurrió Ezcurra para el caso de Thiago, pueden ser siempre detectados en ese tiempo, debidamente medicados con la droga específica, y que ésta logre en ese corto lapso los efectos bactericidas deseados. ¿No es conveniente entonces aplicar ex ante la droga de reconocida acción bactericida como lo es la penicilina?. Por ello, decir que la clínica es soberana para casos como el que aquí venimos tratando se corresponde a contextos inhóspitos al decir del Dr. Elli o zonas rurales según lo expresó el Dr. Aguirre, donde no es posible obtener en forma inmediata un hemocultivo o realizar una punción lumbar. En el caso concreto se estaba tratando a un paciente en el hospital público donde se cuentan con las herramientas y los conocimientos necesarios para tratar este tipo de casos. Pasando al análisis de las declaraciones de las enfermeras tratantes, llama la atención el relato monocorde de las mismas, tanto las que atendieron a Thiago cuando este tenía 39 grados de fiebre, como cuando esta estaba normal, de noche que de día. Todas dijeron que caminaba y jugaba, que los llantos solo se debían al suministro de la medicación, que la madre decía que lloraba porque lo extrañaba al padre. Respecto de la anotación por irritabilidad, tanto las enfermeras que lo consignaron en sus informes como las que no, dijeron que ello significaba miedo. El sinónimo de irritable es enojo, casi lo contrario al miedo. Llama poderosamente la atención no sólo ese sentido unánime dado a esta palabra, deformatorio de su sentido normal, cuando ello proviene de enfermeras universitarias, que han dicho que sólo se consigna lo importante en las planillas de enfermería, pero también dijeron que ello era totalmente normal y habitual en niños de esa edad por el ámbito en que se encuentran. Si ello es normal, para que consignarlo?. Pero además no se trata pues de una mera "palabrita" como dijo el Defensor en uno de los interrogatorios, sino que se trata uno de los signos clínicos característicos de la meningitis, que adquiere enorme relevancia para evaluar niños de corta edad que no puede significar con palabras los dolores que están sufriendo. que a ello se refirieron ampliamente todos los peritos que pasaron por esta sala, no sólo los Oficiales, sino también los testigos de la defensa Dres. Bourlot, Elli y Ezcurra. Pero si observamos con más detalle dichas declaraciones podemos ver en el caso de Peirán, quien manifestó que el chico estaba siempre lloroso e irritable, que lloraba al tacto en el cuello y que no se lo podía calmar. En el caso del testimonio de la Licenciada Natalia Gutiérrez, quien atendió al niño el día 11 de julio en horas de la tarde, y consignó alteración del patrón de la movilidad por absceso en zona del cuello. Luego de evasivas, al ser preguntada sobre el punto, la misma manifestó que no recordaba lo que quiso poner pero para ella era una molestia, pese a haber aclarado que el ganglio se había desinflamado. También aquí debemos recordar el relato del padre, quien expresamente refirió que el día martes Thiago tenía mucho dolor en el cuello y que el miércoles seguía con dolor, por lo que no debía considerarse al signo de la irritabilidad aisladamente. Y el otro testimonio en que también resulta cuestionable es el de Ayala, quien dice haber atendido al niño el último días en dos oportunidades, a las 7 y a las 12 hs. del día 13, cuando ambos padres habían declarado que esa noche fue el padre que se quedó con el niño hasta el mediodía, horario en que lo relevó la madre, todo lo cual afecta gravemente la credibilidad de dicho testimonio. Respecto a lo manifestado por la imputada, la Dra. Tolosa, me voy a referir  a dos aspectos. En primer lugar, a que al describir en qué consiste y como se realiza un pase de sala, lo realiza en el mismo tono descriptivo, en términos del deber ser, como lo realizaron todos los médicos y no médicos a los que reiteradamente les fue preguntado por la Defensa por esta circunstancias, y ninguno de los requeridos pudo siquiera decir un detalle, al menos anecdótico o referencial, que nos permita creer que los padres de Thiago estuvieron en todo momento debidamente informados de que dolencia padecía, y cuáles eran las alternativas del tratamiento antibiótico o de otra índole, que su cuadro exigía. Por el contrario, es falta de referencia hace más bien pensar, tal como lo han manifestado ambos padres, que no les fue informado acabadamente el cuadro bacteriano que su hijo presentaba, el tratamiento médico que se les estaba indicando, como así también sus posibles o probables complicaciones, todo lo cual pone en duda el correcto accionar médico. Que respecto al tiempo en que dice haber tomado conocimiento del germen aislado, he de poner en resalto que nada dijo del adelanto telefónico efectuado en la noche anterior por parte de la bioquímica Dra. Sandoval Fontana., y que el antibiograma llegó a las 13 hs., cuando ya se había retirado del servicio. Si lo que se pretende con esas manifestaciones es derivar o descargar la responsabilidad en otros profesionales actuantes en el Servicio de Pediatría que estaba a su cargo, entiendo que ello no es posible ya que era su obligación de verificación y control de la tarea delegada es llamada por algunos autores: "deberes de diligencia secundarios", que contiene el deber, incluso, de intervenir ante la sospecha de una defectuosa actuación del subordinado (Silva Sánchez, pag. 31). A ello nos vamos a referir al realizar el análisis dogmático del caso, que seguidamente realizamos. Sentado entonces el campo probatorio de las certezas arribadas en juicio y desechadas las pruebas inadmisibles o de baja calidad probatoria, nos encontramos en condiciones de pasar los hechos por el tamiz del marco teórico de la teoría de la imputación objetiva del resultado. Es bueno establecer a esta altura el campo de la actuación profesional en que es objeto de juzgamiento, y para ello debemos decir que la lex artis médica puede ser definida como la suma de reglas de carácter técnico, máximas de experiencia y conocimiento emitidos que han sido aceptados y aprobados por la comunidad científica, por lo que resultan aplicables el conjunto de la actividad médico-sanitaria con la finalidad de hacerla más segura. Se ha hablado en este debate, y ha quedado flotando la idea de que estamos juzgando el hecho con "el diario de lunes", como con cierta carga de culpa. Pero esto no es más que el accionar exigido a la Justicia en general, y a la Justicia Penal en particular, que reconstruya las conductas humanas pasadas, y evalúe si las mismas se ajustaron o no a derecho, y en su caso, si merecen algún tipo de sanción. Pero esto además es cambiar el foco del asunto, por cuanto para el delito culposo derivado de la atención médica, se ha dicho que "el magistrado primero debe indagar cuál es el deber de cuidado objetivamente exigido en el acto médico traído a estudio, para luego comparar o confrontar la acción ejercitada por el galeno con la exigencia preestablecida en las pautas de la lex artis para un hombre prudente en la misma situación que el autor." (Chaia, 88/89). El primer paso exigido, es de comprobar la causalidad natural (Marco Antonio Terragni, en "La Moderna Teoría de la Imputación Objetiva y la Negligencia Médica punible"), que tal como se explicitara, surge de la opinión de los mencionados profesionales Dres. Moyano y Aguirre, cuando indican que "...debido a una descompensación aguda de origen neurológico derivada de un cuadro séptico generalizado...". Esta causal de muerte no se contrapone, por el contrario, es compartida con alguna diferencia terminológica con los Dres. Siromski y Ezcurra. Continuado con el análisis teórico: "El paso siguiente consistirá en examinar, siguiendo una pauta formulada tempranamente por Jescheck, si el autor ha creado un peligro, jurídicamente desaprobado, para la producción del resultado." (Marco Antonio Terragni, ob. cit.). Los peritos médicos Moyano y Aguirre se expidieron desde un primer momento en el sentido de que: "...No haber indicado la droga PENICILINA al momento de recibir el resultado del hemocultivo fechado el día 11/07/ (24 hs luego de la internación) genera una gran incógnita con respecto a la evolución que hubiese tenido el usuario si la misma se hubiese utilizado, tal lo aconsejaba el Antibiograma..." "...Quizás la evolución hubiese sido la misma, pero hoy no dudaríamos del criterio profesional que justificó la decisión tomada...".  A partir de allí se debió haber reemplazado la droga de cefalotina por la de penicilina, haciéndola coactuar con la droga de clindamicina. Al respecto, los peritos intervinientes, en el último dictamen aseveran que: "...La bibliografía aportada ratifica la correcta atención en un primer momento y ante el desconocimiento del agente que originaba el cuadro infeccioso en el menor. Mantenemos nuestra posición expresada en los primeros dictámenes respecto a la conducta posterior, cuando ya había sido identificado el germen y la pregunta obligada que surge de la misma: que hubiese ocurrido si se utilizaba la droga penicilina con reconocida eficacia para el tratamiento de las infecciones causadas por S. pyógenes? Es ratificada esta posición por las sugerencias bibliográficas -incluye las aportadas- de utilizar asociada y simultáneamente penicilina + clindamicina en los casos graves de infecciones por Estreptococo pyógenes...". En base a lo expuesto, entendemos que al paciente se le suministró un tratamiento antibiótico que no era el indicado para el cuadro que presentaba, y se mantuvo el mismo aún luego de conocido el resultado del antibiograma, basado en una apreciación personal de la Médico tratante, tal como se desprende de su propio relato al momento de recibírsele declaración de imputado en fecha 14 de noviembre de 2013, y no lo que aconsejaba las reglas de la lex artis. Se acredita la errónea del cuadro antibiótico suministrado desde el inicio de la internación, y mantenido aún después de conocida la bacteria  cuando los Dres. Moyano y Aguirre, en su tercer dictamen pericial y lo confirman en este debaten, cuando afirman que "La Cefalotina no tiene la capacidad de atravesar la barrera hemato-encefálica por lo que no debe ser utilizada para el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central....". Por otra parte, era al menos cognoscible para la profesional interviniente la probada sensibilidad del estreptococo pyógenes a la droga penicilina. Apoya esta postura, la circunstancia de que el antibiograma emanado del Laboratorio del Hospital indicaba como droga de elección a la penicilina pyógenes, que si bien es sustituible in vitro por otros betalactámicos de primera generación, es el recomendado históricamente por la bibliografía nacional e internacional. Esta se encuentra reseñada en los dictámenes de los Dres. Aguirre y Moyano. También era evitable, por cuanto, resultaba de fácil acceso la droga de penicilina para el sistema hospitalario bajo el cual estaba siendo tratado el paciente, y en el cual desenvolvía sus tareas, en calidad de sub-jefa del Servicio de Pediatría, la profesional actuante. Además, el suministro de la droga de penicilina cumplía los tres principios enunciados en esta audiencia por el Dr. Elli, sobre el correcto uso del informe bacteriológico o antibiograma: 1) clínico; 2) epidemiológico; y   3) de costos u organizativos. En síntesis, la profesional tratante debía representarse las posibles complicaciones que esa patología podía producir, y ello no se hizo, sino que se continuó con el tratamiento empírico inicial. Superado entonces el primer paso de la teoría de la imputación objetiva, a esta altura. Por ello debemos concluir, y más allá de la duda que puedan tener los peritos intervinientes de cuál hubiera sido el desenlace de haberse suministrado la droga o la asociación de drogas para el tratamiento de la infección que padecía el paciente que se presentaba como de primera elección para el estado actual del conocimiento de las ciencias médicas, debe primar el método que cuenta con un pronóstico objetivamente más favorable, por tratarse de un método indubitado, y su apartamiento implica una infracción al deber de cuidado. Nos remitimos aquí a las certezas arribadas más adelante. Ello también me lleva a observar que la defensa intenta instalar, como ya se dijo, y se demostró la falsedad de tal argumento, de que el tratamiento con cefalotina o penicilina es indistinto, o mejor dicho que se estaría imponiendo el uso de la primera sobre la tradicional droga de elección, la penicilina, también me remito a la opinión fundada de Silva Sánchez respecto a la lex artis. Esto nos lleva a afirmar que también se ha cumplimentado en el caso el segundo paso o requisito que impone la teoría de la imputación objetiva para la atribución del resultado al autor. En cuanto a la autoría, sabido es que la responsabilidad penal es individual y nadie cargará con culpas ajenas. Pero, en ocasiones, parecen deberes de cuidados secundarios que obligan a contemplar los errores que pueden llegar a cometer los demás. Esto ocurre, entre otros ámbitos, en la actividad curativa, y más específicamente en equipos de trabajo de división vertical, donde se establece, entre el jefe del equipo y los colaboradores, una relación de subordinación, como lo es en el caso de un Servicio de Pediatría donde el Jefe del área es quien tiene la última decisión en el tratamiento médico y, por ende, carga también con la responsabilidad de las malas decisiones de sus dependientes, ya que al médico le corresponden no solo las tareas principales del tratamiento clínico de los pacientes, sino también tareas secundarias como las de vigilancia, información y contralor interno de sus dependientes. Aunque aquí está claro que la decisión central, la de no modificar el esquema antibiótico caía solo en cabeza de la profesional a cargo del Servicio de Pediatría y médica tratante del niño Thiago Albornoz. En el supuesto de los llamados médicos residentes debe ejercerse una fuerte supervisión de su tarea, ya que cumplen una función de asistencia tutelada, lo que hace retroceder (derogan) los principios de división de trabajo y de confianza, creando en el médico jefe especiales deberes de vigilancia y control (Terragni, siguiendo a Roxin, en Derecho Penal, Parte General, pág. 1006). Encontrándonos en el campo del delito culposo, donde se trata de una acción que no está orientada hacia la realización de un hecho antijurídico, pero que lo concreta, porque el sujeto omitió el deber de cuidado imprescindible para que no aconteciera, siendo que pudo y debió evitarlo. Si no concurren causas de justificación y si el sujeto se le puede reprochar el acto, como en el presente caso, el hecho es punible. Referente a las pautas orientadoras, y delimitadoras del poder punitivo del Estado, esbozadas por el Sr. Procurador General de Provincia en el caso Saavedra, y reseñadas por este representante del Ministerio Público Fiscal en el alegato de apertura, entiendo que el presente caso supera los límites allí impuestos y me obligan a realizar un dictamen acusatorio. Pues bien, en el ámbito del derecho Penal, debe demostrarse que en el caso concreto el profesional médico quebrantó gravemente ese rol, en lo que era cognoscible y evitable, en un juicio ex-ante de la persona los conocimientos y capacidades individuales.  Por ello ahora sí podemos reconstruir todo el cuadro y decir que ha quedado establecido de la siguiente manera: "el día 11 de julio de 2012, la médica Sonia Selva Tolosa, vice-jefa del Servicio de Pediatría del Hospital J.J. Urquiza de Concepción del Uruguay, en circunstancias en que realizaba el pase de sala de la mañana del mencionado Servicio, decidió aplicar al paciente Axel Thiago Albornoz de 2 años y 11 meses de edad, la droga denominada "clindamicina" y continuar aplicándola conjuntamente con la de "cefalotina", la que había sido suministrada a partir del ingreso del niño, ocurrido el día 10 de julio de 2012, a las 21:00 hs., con un cuadro de adenopatía laterocervical derecha, quedando internado a partir de ese momento. Posteriormente, es adelantado en horas de la noche del día 11 de julio por parte del Laboratorio del Hospital y elevado por escrito el día 12 de julio en horas de la mañana el respectivo antibiograma, y teniendo la certeza del germen involucrado se trataba de streptococcus pyógenes y su sensibilidad antibiótica, la mencionada profesional Dra. Sonia Selva Tolosa no modificó el esquema antibiótico inicial, tal lo sugería el antibiograma mencionado por la de "penicilina", droga de reconocida efectividad para eliminar el streptococcus pyógenes, sumada a la "clindamicina", tal lo indica el consenso actual del saber médico, lo que en definitiva, originó la muerte del niño a raíz de las complicaciones surgidas como consecuencias de la no eliminación efectiva de la bacteria, quien por el contrario, falleció el día 13 de julio de 2012, a las 13:10 hs. en el lugar de internación, debido a una descompensación aguda de origen neurológico derivada de un cuadro séptico generalizado.". En lo que refiere a la calificación legal, entiendo que estos elementos detallados, resultan de convicción suficientes para sostener como  autora punible de la imputada Sonia Selva Tolosa  en el hecho que le fuera intimado, el cual encuadra en la acción típica prevista por el art. 84 del C.P. -HOMICIDIO CULPOSO- en calidad de autora.- Que a fin de evaluarse el monto de la pena a imponer, se debe tener en cuenta que la Dra. Sonia Selva Tolosa, resulta ser la vice-jefa del Servicio de Pediatría del Hospital "J.J. de Urquiza" de Concepción del Uruguay, y que por otra parte, que el Hospital "J.J. de Urquiza", donde ocurrieron los hechos, es un centro de derivación y formación de profesionales, al menos en el Servicio de Pediatría. Como atenuantes debe tenerse en cuenta la carencia de procesos penales en su contra, como así también sus reconocidos antecedentes profesionales médicos, por lo que la pena a imponer debe enmarcarse en el segundo tercio de la escala penal prevista para la figura en cuestión. Como última reflexión el Fiscal destacó que este proceso, tanto en su etapa de investigación, como en la etapa intermedia y en el juicio oral ha generado amplias y variadas discusiones y decisiones que hacen a la esencia misma del sistema acusatorio adversarial. Esperando haber estado en la idea correcta en cada una de las opiniones y decisiones que debí emitir, este proceso ha demostrado que el juicio acusatorio adversarial, más allá de su resultado, es el mejor procedimiento para la averiguación de la verdad y para dirimir los conflictos que se presentan entre las personas en el campo del Derecho Penal. Por todo lo expuesto, por la vigencia plena del sistema acusatorio adversarial, por el correcto funcionamiento del servicio de salud pública, por Thiago, solicito se aplique a la imputada de autos Sonia Selva Tolosa la Pena de Dos Años de Prisión de Cumplimiento Condicional e Inhabilitación Especial para ejercer la medicina por el plazo de Cinco Años, como así también la aplicación de las reglas de conducta, de acuerdo a lo normado por el art. 27 bis del C.P. que la Oficina de Medidas Alternativas estime corresponder, como autora del delito de Homicidio Culposo, previsto en el art. 84 del Código Penal.

Durante su alegato de clausura la Parte Querellante Particular ejercida por el Dr. SOPPELSA manifestó que adhiere in totum a la acusación pública, sobre todo a la introducción de los testigos de la defensa. Se ha dado una convergencia de una IPP muy prolija de la UFI y la Defensa. Se ha informado de la complejidad del tema de amplio debate en este juicio. Quedó demostrado que la decisión reprensible final recae en la imputada. Las praxis precedentes en la internación y sus constancias al ingreso son intachables. Es intachable la actuación de las bioquímicas, tampoco es tachable la actuación del equipo de enfermería, sin perjuicio a sus declaraciones amigables, pero fueron objetivas en su descripción del estado de Thiago. Reafirma el hecho de que el desempeño desajustado de la imputada llevó al desenlace. La prueba demuestra que el tratamiento empírico es casi inobjetable, salvo por lo descripto en la hora de ingreso, en la cual consta que la adenopatía evolucionaba desde 24 horas antes. Se aconsejó empíricamente la cefalotina, lo cual fue correcto. Llegado el antibiograma informó la droga de elección y las sensibles. La testigo Bochatay es una testigo amigable a la defensa. Aportó que en términos terapéuticos la penicilina era la droga de elección, era equivalente a la cefalotina. Exhibió un artículo en inglés en el cual dice que la cefalotina es reemplazable por la penicilina. Es evasiva respecto a la explicación sobre la presentación de la penicilina como droga de elección. Lo puso en igualdad de condiciones con las otras in vitro. Una cosa es la sensibilidad in vitro y otra lo que ocurre en la clínica. La clínica es soberana dijeron los médicos. Si bien es verdad que hay una posible subrogación entre penicilina y la lista señalada por la Bioquímica, pero la soberanía de la clínica manda que entre estas drogas subrogantes la clínica indica como debidas o indebidas. El médico tratante tendría que saber en qué condiciones se deben aplicar. Hay una presentación falaz, no son lo mismo porque sean todos betalactámicos. Son distintas familias, la cefalotina es de 1º generación. Aplicada no atraviesa la barrera macroencefálica. Esa equivalencia in vitro se ha desbaratado, en la práctica clínica, que una vez detectado el germen serán equivalentes penicilina y cefalotina. El testigo experto, el Dr. Bourlot, señaló ciclosporina entre esas se fracciona una ciclosporina de 3º generación que sí atraviesa la barrera. Entonces había una presentación falaz. No era discutible la aplicación de la clindamicina, el problema reside en la circunstancias imperita de no administrar una ciclosporina de 3º generación en vez de cefalotina que podía desarrollar una inflamación o síndrome meníngeo. En cuanto a este síndrome meníngeo se trajo a colación el término meningitis. No se ha hablado de ello, se habló del síndrome, es una respuesta en el órgano de todas las infecciones; trae complicaciones de resultado fatal, debe ser tratado profilácticamente, se puede posponer el foco en el riñón, pero hay otros órganos como en el órgano respiratorio y el sistema nervioso. El postulado del pediatra ante el síndrome séptico, lo primero es evitar la invasión meníngea. Ni aunque estuviera en terapia intensiva, si hay inflamación meníngea por una invasión agresiva, es fatal. La Defensa intentó repeler, hay una causa de muerte detectada, el paro cardiorespiratorio, con enclavamiento cerebral y bulbo. Esto no está afirmado por la Dra. López de Bertero, dijo que el cuadro meníngeo era un caso más de las inflamaciones diseminadas, nadie habló de meningitis. La interpretación final del cuadro, López de Bertero, no conocía la clínica, solo observó inflamaciones en circunstancias sépticas con referencias celulares y las informa. Quien llegó a la conclusión de la causa final de muerte fue Moyano. No hay que caer en la falacia de la defensa de que la Dra. López de Bertero determinó la causa de muerte. Ella sólo observó y complementó el informe de los peritos. Las pericias del 27/03/2013 y del 23/09/2013 practicadas por los Dres. Moyano y Aguirre son fundamentales en determinar la causa de muerte. La Defensa niega la determinación de los peritos pero no presenta una causal alternativa de la muerte del niño. Se remite a la aserción de la imputada, dice no saber lo que pasó, es científicamente inadmisible, tendría que al menos tener una hipótesis, esto es un indicio horrible y augurio de mala praxis futura. La praxis enfermeril considera que es adecuada, las testimoniales son propias de quien trabaja codo a codo cotidianamente con la imputada. Han establecido con precisión porque puso irritabilidad y no miedo. Una criatura pequeña no puede verbalizar su malestar, por lo que manifiesta a través de irritabilidad. Porque anotaron si las enfermeras veían esto como algo común. Alteración del plano de movilidad, o sea dificultad para moverse, la enfermera dijo que era por la adenitis, le dolía el cuello. Observaron irritabilidad, falta de adecuación a la internación, lo asentaron. Hay una bacteriemia detectada en curso desde 72 horas, no hubo prevención de la migración del germen a la zona meníngea, desenlace fatal del niño luego de pedir para ir al baño. El Forense dijo que se produce una presión intracraneana que inicia el proceso que lo llevó a la muerte. Convalida todas las afirmaciones de la acusación pública. No se trata de un dilema bioquímico o de la observación de las enfermeras ni el ingreso del niño. No se observa disrupción del nexo causal, no hubo una mala actuación del ingreso o de las enfermeras, la que yerro en la medicación que hubiera podido detener la inflamación meníngea fue la imputada. En cuanto a su pretensión punitiva respecto del hecho, atento la despreocupación de la imputada por indagar las causas del deceso del niño, el bien jurídico, la edad de la víctima, lo toma como agravante y solicita la Pena de Tres años y Seis meses de Prisión Efectiva e Inhabilitación para ejercer la profesión por el término de Cinco Años, accesorias legales y costas, atento a la falta de preocupación de la imputada de indagar cuál fue la causa  de la muerte del niño.

En su alegato el Sr. Defensor Particular Dr. ARRECHEA dijo que la imputada es inocente del hecho que se le imputa, tanto en su aspecto científico, penal y procesal. Quiere contestar a la acusación respecto a la admisibilidad de los testimonios de los Dres. Siemens, Barbero y Vega, como así también del Dr. Elli. Este tema ya se debatió, si hablamos del sistema acusatorio adversarial, hay una etapa intermedia donde se definió la admisibilidad. Si pretendemos ser rigoristas al momento de reconstruir el hecho, a lo sumo se pedirá que no se tenga en cuenta por no ser eficaz probatoriamente. Sin perjuicio de ello, no valorará la testimoniales porque le basta con las pruebas acompañadas por la Fiscalía. En cuanto al Dr. Elli sostiene la acusación que no es admisible pero luego valoran sus dichos en debate. Según la defensa los testigos son del proceso no de las partes. En cuanto a los hechos a partir de la internación, hubo circunstancias que no tuvieron los acusadores. El niño ingresó el día 10 de julio con adenopatía latero cervical  derecha y una pequeña a la izquierda. Se le aplicó antibióticos. A día siguiente, 11 de julio a la mañana se aplicó clindamicina con cefalotina un bactericida asociado a un bacteriostático. Los gérmenes más comunes son el estafilococo aureus, el estreptococo pyógenes y los anaeróbios denorieos. La cefalotina se aplicó en lugar de penicilina porque tiene más amplio espectro, es la amplia protección contra gérmenes, todos los médicos lo recomiendan. Las bacterias no están habitualmente en la sangre en general. La faringitis que tuvo la niña Albornoz no es una enfermedad grave, en fauces se trataba con penicilina. Sin signos ya se estaba tratando con esa asociación de antibióticos clínicamente. El conflicto penal empieza con el antibiograma y el escrito a mano alzada, droga de elección. Se remite a la pregunta del Dr. Walter Aguirre, hay que indagar qué significa droga de elección. Se preguntó a quienes escribieron el antibiograma, las testigos contestaron que no hay orden de prelación. La Dra. Bochatay dijo textualmente es una manera de describirlo por el CLSI no va a poner todos los betalactámicos que en un pyógenes se asocia a la clindamicina. Aplauden los Infectólogo, que apliquen esa droga en una infección invasiva. Lo dijo Sandoval que si se llegara a detectar resistencia a la penicilina sería la primera vez en el mundo. No hay orden de prelación, se informa y luego está el criterio clínico. Es una forma de informar, no se le da prioridad a droga de elección, están de acuerdo las bioquímicas y los Infectólogo, no los obliga, los orienta. El Dr. Elli colaborador del Dr. Pagani en la obra que cita la Fiscalía, también señaló que la droga de elección no implica obligación de usarla. Penicilina igual a clindamicina, la pregunta es por qué no se cambió el antibiótico cuando ya se había identificado la bacteria. Los Infectólogo pediátricos y los médicos dijeron que el tratamiento es un betalactámico más clindamicina, ataca la estructura de la bacteria, no hay diferencia. El Dr. Ezcurra dijo que incluso que incluso cuando se detecta una bacteriemia se continúa con el tratamiento antibiótico. La Defensa no introdujo ni meningitis ni meningoencefalitis, lo introdujeron los peritos Moyano y Aguirre. Rara vez se encuentran focos profundos ante una bacteriemia. Es tratamiento de elección, incluso preguntó la acusación, recomiendan a los pediatras que apliquen la clindamicina. El Dr. Elli fue claro, no dijo que había que rotar a una cefalosporina de 3º generación, dijo que había que aplicar betalactámico. No pongan en la boca lo que no dijeron para justificar su acusación. La Bioquímica Bochatay dijo que la penicilina es igual cefalosporina y todos los otros betalactámicos, porque no hay resistencia reportada. En el estreptococo pyógenes la penicilina es sustituible por cefalosporina. El Dr. Walter Aguirre dijo que ambos son bactericidas, matan al germen. En día 11 se adelantó telefónicamente, dijo Sandoval, que estaba creciendo un estreptococo, no estaba identificado el pyógenes, había que esperar 24 horas más. Se agregó el día 12 de julio a las 13 horas se lo identificó. Entre el 11 y 12 se sabía que era un coco y estaba respondiendo bien al tratamiento. Rodríguez y Barreiro, clínicamente dijeron que el estado del paciente era muy bueno. Si me hubiera llamado la atención habría estado más cerca del paciente dijo Rodríguez. Lo dijo la acusación, la clínica es soberana. Por eso es importante valorarla, el estado clínico del paciente. Los peritos dijeron que incluso se pueden apartar del antibiograma si el tratamiento va bien. No se puede hablar livianamente del estado clínico del paciente. La Dra. Barreiro, médica tratante, dijo que el niño venía bien en tratamiento. Tenía respuesta clínica buena y tenía un antibiótico al que era sensible. No hay tratamiento profiláctico de la meningitis, hay tratamiento terapéutico, se ataca. La Dra. Barreiro y las enfermeras dijeron que estaba bien, jugaba. Cuando llegaban las enfermeras a administrar la medicación, lloraba, se preguntó a la madre y dijo que siempre lloraba cuando le iban a dar la medicación. Goudard dijo que lloraba cuando hacían su trabajo respecto al tratamiento, sino jugaba. Albornoz dijo que pidió comida y vio en la carita que estaba mejor. Se lo veía en mejor estado. La Sra. Fister dijo que el jueves 12 se levantó bien, ya comía, tenía ganas de jugar, se había deshinchado el ganglio. Una vez detectado el germen, estreptococo pyógenes, el pase de sala del día 13 dice que se busque focos profundos, había que encontrar dónde iba a colonizar el germen, así se ordenaron estudios complementarios. Para los médicos estaba en el ganglio el foco. Al ver la placa no había neumonía Moyano y Aguirre no dijeron que hubiera neumonía, había un incipiente borramiento, no era un signo franco de neumonía, era una alarma.  Hay que buscar focos secundarios, esto está avalado por Aguirre y Moyano. Los signos de meningitis, no fueron introducidos por la defensa sino por los peritos, pasó a leer el informe de la pericia, por eso imploró para que declare López de Bertero. Lo asentado congestión edema cerebral meníngea, entonces dijeron los peritos que estaban ante una meningoencefalitis. Se pregunta cuáles eran los signos. Se remite a los médicos tratantes, Rodríguez dijo que no, no tenía signos, tenía una fiebre e inflación en los ganglios. La Dra. Barreiro también coincide que no había signos. El Dr. Elli dijo que los médicos están entrenados para detectar un rigidez en el cuello para diagnosticar una meningitis. Ninguno de los médicos tratantes vio signos de meningitis. Están en la incógnita de cuál fue la causa de la muerte, para Aguirre y Moyano fue un problema neurológico, para Siromsky y López Bertero fue una bronconeumonía con isquemia aguda del miocardio. Siromsky dijo que si no hay pus no hay indicio de que haya pasado algo en ese órgano. Lo que dijo Siromsky es que en riñón y pulmón había pus. Cuando se extrae una cuña se extrae de la parte infectada. Lo que pudo sacar Siromsky es una parte que se estaba enfermando. En la meninge no había trauma. Si hubiera asentado si lo veía macroscópicamente. Se mandó a la anatomopatóloga. Se puede advertir macroscópicamente, pero este no es el caso. El cerebro no estaba edematoso, por eso Siromsky transcribió el informe de la anatomopatóloga. No se vio enclavamiento en este caso. La Dra. López de Bertero fue clara lo que vio fue congestión, pero no había signos de meningitis purulenta. La inflamación que vio no era para poner meningoencefalitis. EL proceso de inflamación en el corte no lo vio, lo miró de nuevo para confirmar su declaración. El Dr. Ezcurra dijo que no encontró meningitis o meningoencefalitis desde el punto de vista clínico. El Dr. Elli describió los síntomas de la meningoencefalitis. Los Dres. Aguirre y Moyano introducen el encubrimiento de los síntomas, que no fueron floridos. La razón la dan en la aplicación de la clindamicina y dexametasona. Era absolutamente necesario tener un especialista como lo señaló claramente el Dr. Siromsky, quien dijo que no podría como forense responder a los puntos de pericia. Aguirre explicó que la clindamicina es un bacteriostático, ataca los fragmentos tóxicos de la bacteria, ataca la proteína de la bacteria, tiene ventajas porque lo sugería el antibiograma. Ex post la clindamicina actúa por más tiempo atacando el germen. Se dividen en grams, el germen larga toxinas que son igual de nocivos, está bien aplicado la clindamicina pero pudo encubrir los síntomas de la meningitis. Los Infectólogo piden que se aplique un betalactámico y la clindamicina, y acá dice Aguirre que la dexametasona, es un corticoides que se aplicó para desinflamar la  adenitis. Eso dijo que enmascaró los síntomas. El Dr. Ezcurra dijo que la dexametasona es coadyuvante a un tratamiento de meningitis. No se puede enmascarar síntomas de meningitis, la Irritabilidad, como síntoma subjetivo de meningitis. Aguirre señaló que hay que indagar a que se refieren las enfermeras con irritabilidad. Se preguntó si todo es lo mismo, Moyano dijo que no, que hay una irritabilidad neurológica que no es lo mismo que la irritabilidad de otros síntomas. Las enfermera dijeron al respecto, por ejemplo, la enfermera Goudard dijo que es habitual cuando lloran frecuentemente, no quiere decir que le duela algo, sino que llora. El niño estaba bien, lloraba sólo cuando las veía pero después no. La enfermera Gutiérrez se irritabilidad a que lloraba frecuentemente. La Sra. Ayala jefa de enfermeras dijo que irritabilidad es cuando llora ante su presencia. La enfermera Peirant puso irritable porque lloraba porque estaba asustado, lloraba cuando se acercaban. No se trate de amoldar lo asentado como irritabilidad neurológica. Todas las enfermeras pusieron irritable porque estaba nervioso y lloraba. Esa es la explicación para el Dr. Aguirre, habría que ver qué opina ahora, ya que era el único síntoma que resaltaron Aguirre y Moyano. Moyano dijo que es perito, no es que tenga un consultorio donde va a atender niños. Justamente es eso lo que necesitan, un especialista infectólogo pediatra que todos los días trata a niños. No hay encubrimiento de síntomas. El tratamiento profiláctico para meningitis, no lo dijo el Dr. Elli. Los Dres. Moyano y Aguirre dijeron que se debía prever por las dudas. No se previene, se trata la meningitis. Esta es la razón por lo que debe intervenir un especialista. Esto  permite decir que hubo una buena praxis. No hubo mala práctica médica. El niño estaba mejorando, así lo atestiguaban los valores. Entre 7 y 10 días es el período de tratamiento del estreptococo pyógenes, estaban pasando recién las 48 horas. El Dr. Elli dijo respecto al antibiograma, el bacteriólogo no solo informa sino que aconseja utilidad y eficacia epidemiológico. En lo económico era más barato poner penicilina. Se aplicaron estos tres criterios descriptos por el nombrado. Solicita la absolución de la imputada. A continuación en su alegato el Sr. Defensor Particular Dr. PEREZ, analizó el tipo penal endilgado, homicidio culposo. Manifestó que se debe determinar ex ante, no ex post si hubo impericia. Es un tipo penal abierto, se debe determinar cuál era el deber de cuidado que se debió observar en la circunstancia. En este caso se imputa haber decidió aplicar cefalotina y no se cambió por penicilina. Conforme la prueba, no hay mala práctica médica. Se acreditó que ambas drogas estaban bien aplicadas. La penicilina no es más eficaz que la cefalotina. Cuando está hinchado el cerebro, no iba a pasar la penicilina, que solo pasa. Es un delito de resultado, la conducta endilgada no produjo el resultado. La sustitución de drogas no habría evitado el resultado. Destaca que los fines del proceso es la averiguación de la verdad y aplicación de la ley. Usar chicanas procesales al solo fin de encubrir la verdad no tiene ningún sentido. La verdad es que la Dra. Tolosa no es responsable del hecho. La violación del deber de cuidado, tiene que haber previsión y evitabilidad. Hubo una muerte abrupta e inesperada. La Dra. Tolosa nunca pudo prever el resultado. La penicilina no tiene nexo con el resultado. La imputada no sabe cuál fue el cuadro que terminó en la situación del menor. No tiene que probar cual fue la causa de la muerte, esa parte debe defenderse. Los síntomas que tenía el niño fueron debidamente atacados a través de la medicación bien aplicada. No hay acción típica porque no hay violación de cuidado. La infracción de deber de cuidado imputada no tiene relación con el resultado. Cita fallos de jurisprudencia pertinente. Solicita la Absolución de culpa y cargo de su defendida.

Seguidamente hizo uso del derecho a réplica el Sr. Fiscal Dr. MARTINEZ UNCAL quien dijo que no hubo chicanas de la acusación. Que la Fiscalía tiene la obligación de averiguar la verdad, pero también es una parte y actúa en interés de la sociedad. La Defensa mira el interés de la imputada. Debe defender la verdad en un proceso libre de máculas, hubo incorporaciones inadmisibles en la IPP. Lo reedita en esta oportunidad, el Tribunal puede desechar pruebas. Le adelantó al Tribunal que sus objeciones no habían sido asentadas en el auto de remisión a juicio. La Fiscalía no objetó al Dr. Elli, solamente que se explayó sobre cosas de la causa. López de Bertero no fue nombrada en su alegato de clausura, pero las circunstancias la obligan. Fue incorporado su informe por quienes tenían mayor capacidad, el Médico Forense. La Dra. López de Bertero no cambió nada de lo que ya había asentado en su informe, nunca dijo que había una meningoencefalitis, solo dijo congestión cerebral, los Médicos Forenses llegaron a las conclusiones. La necesidad de consultar a un especialista fue una opinión del Dr. Siromsky. Los que lo sucedieron sí se sintieron capacitados para dictaminar, queda de parte del Tribunal sopesar su testimonial, de dos profesionales de 30 años de experiencia. El Dr. Aguirre no dijo que la clindamicina estaba mal aplicada por enmascarar los síntomas, dijo que había que tenerlo en cuenta. Moyano dijo que estuvo mal aplicada, pero con el diario del lunes. Esto es criterio del Tribunal a evaluar. Se mantuvo la designación del Dr. Ezcurra, no tuvo objeciones, será materia de evaluación. La imputación está bien realizada, se remite al alegato. Por su parte, en el derecho a réplica, la Parte Querellante Particular ejercida por el Dr. SOPPELSA expresó que la defensa dijo que la aplicación de la clindamicina fue fabulosa, si hubiera sido así no estaría muerto el niño. La Sra. Taborda vino al debate con afán defensivo, dijo que se acordaba perfectamente, si se acordaba es para mejorar la situación de la imputada. Quiere que el Tribunal vea la copia de los análisis bioquímicos en leucocitos, está claramente adulterado el nueve, está sobreescrito por un dos. No respondió ni descalificó a tres hechos contundentes, la criatura está muerta, falso enigma, los forenses dijeron cuál fue la causa de muerte, la defensa no dio una explicación alternativa, sigue manejando como estrategia el enigma. Por último que el nexo de causalidad ha sido probado por la testigo de la propia defensa, la Dra. Bochatay dijo que el listado implícito es sustitutivo de la penicilina. Lo que no es verdad y provoca el nexo de imputación, en ese elenco de sucedáneos había drogas que debía ser seleccionado, la cefalotina no era droga de elección ante la invasión de los dos focos principales, el sistema nervioso es uno de ellos. El baremo es el cumplimiento de su buena práctica médica. Relata una anécdota personal. Acá hubo mala praxis, se habla de una bacteriemia detectada con una bacteria agresiva, que tenía posibilidad de migrar e ir al cerebro, se debió haber aplicado una penicilina o ceptrosona. Eso habría detenido la inflamación y hoy no estaríamos en presencia con un niño fallecido. La droga que utilizó la imputada no fue eficaz, se desaconseja en caso de bacteriemia se desaconseja la cefalotina por la posible migración meníngea. El concepto de la profilaxis y la soberanía de la clínica que tiene la defensa está totalmente dislocada la moderna concepción médica. Ante la introducción subrepticia de testigo, se unió al Fiscal en la observación técnica y temporánea. Posteriormente la Defensa expresó que pone énfasis en López de Bertero, no es cierto que no diga nada, una cosa es una congestión y otra una meningoencefalitis. El acusador privado no vio la historia clínica, hubo dos muestras. Si considera que está adulterado el análisis debió solicitar que se investigue como un hecho nuevo. La causa de muerte que dicen los Dres. Siromsky y Bertero, no dice meningitis, ni siquiera dice congestión meníngea, dice cuadro séptico generalizado, no dice ni congestión ni edema ni meníngea. Gracias a que declaró la Dra. Bertero quedó claro. El Dr. Siromsky no pudo determinar la causa de muerte macroscópicamente, se tuvo que dirigir a la observación microscópica. Refuta la aserción de la acusación privada que la defensa debe explicar cuál es su hipótesis de cuál fue la causa de muerte. Hay condena social, así que seamos serios al momento de determinar de la causa final de la muerte de un niño. Solicita que se sopese los dichos de los testigos que pertenecen al proceso. Se equivocaron los Peritos Moyano y Aguirre, los Médicos especialistas que depusieron en autos Elli y Ezcurra fueron claros.  El Dr. PEREZ  no comparte sus oposiciones, le pide disculpas a la Fiscalía. Ratifica que la combinación de las medicinas era correcta. Ahora la Querella señala que se debió incorporar otra droga, no se imputó. Por su parte la Fiscalía finalizó diciendo que bacteria llego al cerebro y la droga que se aplico no era la necesaria.

Conforme a la prueba referenciada, correspondiendo responder al interrogante que convoca esta primera cuestión, he de analizar la misma a la luz de los principios de la sana crítica a los fines de arribar a conclusiones definitivas en orden a la existencia del hecho y la autoría del mismo.-

Si bien  puede inferirse del desarrollo del juicio que las partes dirigieron sus interrogantes a si se habría salvado el paciente Albornoz si se modificaba el tratamiento, estimo que el espectro a analizar y  la pregunta que trasunta el presente proceso y lo que en definitiva está puesto a consideración del Tribunal es responder a la siguiente pregunta: ¿recibió el paciente Albornoz la atención adecuada conforme la lex artis o sea a  una buena praxis médica?.

Es eso lo que estamos juzgando: si los procedimientos y medicación que recibiera el paciente se adecúan en un todo a la buena praxis médica, pues sabido es -y ocurre todos los días-, que aún pacientes que reciben el tratamiento médico adecuado, igual mueren y no por ello se acusa a los galenos tratantes de mala praxis.

Bajo ese norte, obviamente sin dejar de tener en cuenta el resultado lesivo, esto es la muerte del pequeño Thiago, sin cuya ocurrencia no se configura el tipo imprudente, vamos a examinar la atención médica que recibiera el niño por parte de quién fuera la médica responsable de dicha atención, la Dra. Tolosa, jefa a cargo del servicio de Pediatría del Hospital de Zona J. J. de Urquiza.

Una vez delimitada cuál fue la cuestión materia del presente juicio, también voy a precisar desde qué punto de vista se enfocará la conducta de la imputada Sonia Selva Tolosa y para ello voy a recurrir a la Doctrina que manifiesta: ". . . .como es sabido, los casos de mala praxis médica pueden resolverse por dos caminos diferentes: el penal y el civil. En el primer supuesto, el penal, la lesión del bien jurídico (esto es, en nuestro caso: la vida, la integridad y la salud física y psíquica del paciente) no es voluntaria, pero la responsabilidad penal por imprudencia se fundamenta en que el autor -sea el que fuere- ha infringido en su actuación determinados deberes de cuidado o diligencia,  infracción que ha conducido a la indicada lesión del bien jurídico. El fin que persigue el autor del hecho en estos supuestos no interesa al Derecho Penal, es irrelevante para el tipo de lo injusto de los delitos imprudentes; incluso tal fin puede ser muy valioso socialmente (como lo es tratar a un paciente, por ejemplo), pero lo que sí importa es la manera en que actuó el autor, esto es los medios empleados y como los utilizó, la falta de diligencia debida en su actuación, lo que pudo conducir a un resultado involuntario y hasta tal vez ni siquiera previsto, aunque objetivamente previsible. Dadas las características que presenta el delito imprudente, puede afirmarse que esta clase de responsabilidad es la que aparece con más frecuencia en los actos profesionales en general y, particularmente, en los actos delictivos de los médicos y de personal paramédico y sanitario. . . . ."  Carlos María Romero Casabona "El médico y el Derecho Penal" Tomo II - Volumen 1º pag. 249 - Ed. Rubinzal - Culzoni - Abril 2011.

Visto desde esa óptica la conducta desplegada por la encartada en el subjudice, puede considerarse que ha configurado el tipo del homicidio imprudente por el que viene acusada.

Para ello realizaremos un somero análisis de las constancias de autos y la opinión de los peritos médicos  en relación a ellas.

Así tengo por probado que el niño Thiago Axel Albornoz ingresó a las 20,30 horas del día 10 de julio de 2012 al Hospital de Zona J. J. de Urquiza, a la Sala de Internación Transitoria - Guardia General aquejado de una tumefacción en cuello, con fiebre y cefalea frontal, presentando según el relato materno un aumento en la tumoración cervical derecha dolorosa a la palpación. Se le realizan análisis clínicos presentando como significativo la cantidad de  19.400 glóbulos blancos y 80 de neutrófilos. Se le practica placa de tórax la que no arroja resultados significativos, en orden a una patología en curso. El mismo día se comprueba que la tumoración en región laterocervical derecha medía aproximadamente 9 x 6 cm dolorosa a la palpación con aumento de la temperatura local y eritema. No se puede movilizar. En región cervical izquierda presenta pequeña tumoración de 2 x 2 cm dolorosa a la palpación sin signos de flagosis. Móvil. Sin novedades de importancia el sistema nervioso y cardiovascular. El Sistema respiratorio presenta regular entrada de aire bilateral, con rales subcrepitantes y sibilancias espiratorias bilaterales. Buena mecánica ventilatoria.

Se diagnostica Adenopatía localizada bilateral aguda más fiebre, más signos de flebosis local y como alternativas diagnósticas se consigna Adenopatía bacteriana; adenopatía viral; enfermedad por arañazo de gato; patología neoplásica. Se medica empíricamente con cefalotina, Salbutamol 2 puff y dipirona si hay fiebre. Se ordena laboratorio completo; un hemocultivo y ecografía de partes blandas.

Posteriormente el día 11 de Julio, en horas de la noche se identifica el germen en el hemocultivo realizado y el consiguiente antibiograma y se identifica un streptococcus pyogenes. Es decir que tal como se afirmó en el juicio a partir de allí el germen que afectaba al niño Albornoz pasó a tener nombre y apellido. La médica tratante, agregó a la cefalotina ya recetada el medicamento clindamicina.

Es de destacar que el hemocultivo y antibiograma realizados por el Servicio de Bioquímica del Hospital de Zona Justo José de Urquiza consigna: Germen identificado streptococcus pyogenes y agrega de puño y letra la Bioquímica: Droga de elección: Penicilina y agrega más abajo: Eritromicina S; Clindamicina S.

Este es un primer detalle que quiero destacar ya que no se trata de un formulario que tiene impreso la frase "Droga de elección" sino que esa frase está puesta de puño y letra de la Bioquímica señalando un orden de prelación que en el Debate se pretendió desvirtuar afirmando que el orden de las drogas de elección es sólo indicativo, pero que a juicio de los profesionales médicos Forenses, quienes se expidieron por escrito y luego lo reafirmaron en la audiencia Oral, la penicilina era la droga de elección.-

Y más allá de los dictámenes expertos, esto es consecuente con un razonamiento lógico, pues si se consigna "Droga de elección Penicilina" es porque tal selección tiene un fundamento científico que la acusada evidentemente desoyó o tomó nota de ello tardíamente, toda vez que según se consignó en el Debate el resultado por escrito del antibiograma en cuestión llegó al Servicio de Pediatría donde se encontraba internado el niño después de las 13 horas del día 12 de julio de 2012, cuando la Dra. Tolosa ya se había retirado a su domicilio, aunque esta noticia se conocía en el Servicio de Pediatría desde el día 11 de Julio en horas de la noche. (Confr. Testimonial de la Bioq. Mónica Raquel Sandoval Fontana).

Retomando el dictamen de los forenses, tal como lo afirmaron los Dres. Moyano y Aguirre, la gran diferencia radica en que la penicilina es un antibiótico bacteriostático de amplio espectro que tiene una importante propiedad: en caso de verse afectadas las meninges, y solo en ese caso, atraviesa la barrera hemato protectora o barrera hemato-encefálica  llegando el medicamento a impactar en las mismas ante una inflamación, situación previsible para una infección de estas características.

Claramente analizan ambos médicos Forenses las constancias de la historia clínica, las de las hojas de enfermería y en definitiva el cuadro arrojado por el resultado de la autopsia practicada por el Dr. Siromsky y el análisis anatomopatológico practicado por la Dra. López de Bertero cuyo informe  escrito fuera agregado como prueba en el presente juicio.

Me he referido a las testimoniales y a los informes realizados en la causa por los Forenses Dres. Moyano y Aguirre, porque ellos han sido claros en que una vez identificado el germen esto es el streptococcus pyogenes el tratamiento a seguir era el de penicilina más la clindamicina. ¿Por qué razón?. Porque la diferencia fundamental entre la aplicación de los dos betalactámicos es que la cefalotina al igual que la penicilina afectan la misma parte de la membrana del germen y ninguna de las dos atraviesa la barrera encefálica, pero cuando ésta se inflama o se ve afectada, la penicilina sí la puede atravesar y cuando lo hace alcanza cantidades terapéuticas válidas.

Manifestaron los Forenses en prieta síntesis, que cuando se identifica un germen como el streptococcus pyogenes en sangre hay que prevenir complicaciones mayores y las complicaciones mayores que pueden presentarse son dos: una es la neurológica y la otra la cardiovascular y ambas son fatales. Es evidente que estas alarmas no fueron tenidas en cuenta en el caso.

La defensa, ha puesto particular énfasis en afirmar que no habido en el caso inflamación meníngea, que tal afirmación es errónea, que el niño no murió de meningitis. Se apoya para esta afirmación en la declaración de López de Bertero. En este sentido, entiendo que lo declarado por la nombrada no se condice con las conclusiones de su propio dictamen, donde expresa que existe inflamación meníngea.

También la defensa pone énfasis en una supuesta mejoría del niño, con lo que la clínica indicaría para el médico tratante que la medicación era la correcta, sin embargo, ha expresado Moyano y Aguirre que con la medicación indicada los síntomas pueden ser enmascarados, más allá de haberse ignorado -y ello será objeto de oportuno tratamiento- señales de alarma tales como la irritabilidad del niño o la imposibilidad de movilización de la zona del cuello -que los padres han descripto en forma contundente en la audiencia-.

En este punto, cabe analizar una situación que fue planteada en la audiencia por la parte querellante. En efecto, si bien no ha existido una pericia documentológica al respecto, es dable coincidir con la acusación privada en orden a la existencia de una evidente adulteración de los resultados de los análisis que se enviaran al servicio de pediatría el día 13 de Julio de 2012, donde se informa una cantidad de 12.000 glóbulos blancos o leucocitos, pero ese número se encuentra evidentemente sobreescrito,  ya que donde hoy se lee un 2 en realidad por debajo está escrito un 9. Es evidente que si se leyera 12.000 leucocitos tal parámetro estaría dentro del límite máximo normal para un niño de la edad de la víctima. En cambio si se leen los 19.000 leucocitos estaríamos hablando de un cuadro infeccioso -diagnosticado el propio día del fallecimiento como "sepsis"- que no ha cedido prácticamente nada desde la internación del paciente, toda vez que el primer análisis clínico efectuado el paciente presentaba 19.400 leucocitos según  el informe de fecha 10 de Julio de 2012.

Ahora bien, por qué asumo este extremo como un indicio cargoso y no hago jugar la duda en favor de la imputada?: por la  sencilla razón que el número de 19.000 leucocitos o glóbulos blancos, es compatible con lo que se halló en la autopsia y el informe anatomopatológico donde a la observación microscópica se observa pus en los Pulmones, Riñón derecho, hígado, bazo y ganglios mesentéricos. En definitiva la cifra de 19.000 leucocitos se corresponde con la anatomía del paciente y el estado de sus órganos y tiene mayor respaldo científico por los estudios efectuados,  ya que si habláramos de un valor de 12.000 leucocitos, tal como se sobreescribió en el resultado de fecha 13 de Julio, o sea valores en el límite de lo normal, no se presentarían al mismo día el nivel de sepsis que sufrió el paciente, sin contar, por supuesto,  con la muerte del mismo.

Otro indicio cargoso lo constituyen  los informes de enfermería o las llamadas hojas de enfermería donde las enfermeras anotan sus observaciones del paciente de acuerdo al horario en que le realizan controles o le suministran medicamentos. Tales observaciones se incluyen en un formulario que está dividido en Mañana; Tarde y Noche.

Los médicos Forenses Moyano y Aguirre le han prestado particular importancia a estas anotaciones consignadas por las enfermeras pues de ellas se extraen por ejemplo la temperatura que tenía el niño y demás "perfiles" entre los que se consigna el "Psicosocial" y la "Valoración de Enfermería"  donde el día 10/7 no se consigna nada por la mañana y la tarde,  (no me olvido que se internó al niño en horas de la noche) pero si se consignó que tenía una temperatura de 38,1ºC  a la hora 20,56; 38,2ºC a la hora 22,50; 37,8ºC a la hora 23,10 y 37,2ºC  a las 03,00 horas. En la parte correspondiente a "Valoración de Enfermería" se consigna por la noche "Pcte. que presenta hipertermia que cede con antitérmicos, presunta inflamación en zona del cuello de lado derecho, presenta tos y secreciones" El día 11 de Julio como significativo a la hora 12 tenía 39º C de fiebre y antes y más tarde estaba afebril. También  se consigna en el perfil Psicosocial "Asustado" y "defensivo", esto  en horas de la tarde. En el cuadro de "Valoración de Enfermería" se consigna por la mañana que el paciente presentó un pico febril, por la tarde sin novedades de importancia pero por la noche se consigna: niño irritable.   El día 12 de Julio la temperatura fue normal todo el día y se consigna en horas de la tarde que el niño estaba "asustado/inseguro" en el cuadro de situación Psicosocial; y se consigna en el cuadro de "Valoración de Enfermería" por la mañana: "Temeroso ante cuidados enfermeras y procedimientos": por la tarde dice: "Paso bien, muy irritable (la negrita me pertenece) . El día 13 de Julio obviamente que sólo hay registros de horas de la mañana, la temperatura estuvo normal pero se consignó en la situación "psicosocial"  como Asustado/Inseguro - Defensivo e Irritable.

Ese mismo informe de Enfermería consigna en su Item "Cuidados de Enfermería (24 horas)" que a las 13,20 hs "El niño presenta aparente estado convulsivo en el momento en que el niño estaba sentado en el inodoro movilizando intestinos - Se llama a médicos residentes para examen al pte., el mismo entra en paro" . (sic).-

También merece destacarse las radiografías que obran en la historia clínica correspondientes a los días 10 de Julio y 13 de Julio de 2012, consignándose sobre ésta última: Se recibe Rx Tx  regular técnica, rotada, partes óseas y blandas conservadas." (sic). Sin embargo, a juicio de los Forenses  ésta última placa pese a su regular técnica era indicativa. Según manifiesta el Dr. Moyano, en su testimonial en el Debate, ". . .Para saber si había problemas en los pulmones se puede sacar una radiografía, lo cual se hizo en este caso, hay una del día 10 de julio y otra cree del 11 de julio. En la primera no se detectó nada, en la segunda se ve en el seno costal estaba ligeramente velado, o sea que desde el punto de vista radiológico hubo un empeoramiento. Se le exhibió la radiografía e ilustró lo descripto a través de ella, aclara que no hay una diferencia importante, pero que es indicativo...."  y manifestó el Dr. Aguirre: " . . .La clindamicina como inhibe la actividad de esos fragmentos  que se desprenden del germen, eso enmascaró mucho la signología del niño, impidió que tuviera fiebre elevada entre otros signos de desmejoramiento que necesariamente debió haber tenido, pero que en este caso fueron muy sutiles. Así como fue muy sutil  el cambio observado en las radiografías. . . ."

A esta altura del análisis cabe preguntarse si resultó el tratamiento indicado por la Dra. Tolosa el aconsejado por la lex artis médica en ese contexto clínico patológico? la respuesta es negativa. Obsérvese que desde su ingreso hasta que se identificó el streptococcus pyogenes el día 11 de julio de 2012 en horas de la noche, la conducta terapéutica aplicada fue agregar a la cefalotina indicada empíricamente la clindamicina, cuando lo indicado era penicilina más clindamicina y continuar con ese tratamiento hasta obtener un hemocultivo negativo y que ceda el cuadro febril.

Y tal como se expresa en doctrina, y desde un análisis ex ante,  hubo errores graves pues  pese a la oportuna identificación del germen se mantiene sin variables el  diagnóstico desde el 11 de julio,  vinculado a la  existencia de  Adenopatía localizada bilateral aguda (a lo que se agrega ese día "mas fiebre  mas signos de flebosis local ó adenopatía bacteriana ó adenopatía viral ó enfermedad por arañazo de gato ó patología neoplásica").

El día 12 de julio de 2012 (no olvidemos que ya se conocía desde el día anterior los resultados del hemocultivo) se diagnostica Adenitis y se continúa con el tratamiento indicado. Pues bien y tal como lo indicaron los Dres. Moyano y Aguirre es en ese lapso que se produce la mala praxis atribuible a la Dra. Tolosa por no adecuar el diagnóstico y la medicación.

En este sentido  las constancias de la historia clínica son elocuentes pues el día 13 de julio de 2012 y habiendo reasumido sus funciones de jefa de Pediatría la Dra. Marta Catterino quien obrando con diligencia y en consonancia con la gravedad del cuadro, en primer lugar modifica el diagnóstico donde se consigna Adenitis - Sepsis por Sp Pyógenes (la negrita me pertenece),  se realiza una reevaluación clínica del paciente y se ordena un hisopado faríngeo, y se decide solicitar  exámenes en busca de focos profundos debido a hemocultivo positivo de Sp Pyógenes etc. etc.

A mi entender se perdió un tiempo precioso, un tiempo que no se tenía en la búsqueda de focos profundos, que se ordenaron conforme a la lex artis médicas acertadamente, pero lamentablemente tarde para el germen de  streptococcus pyógenes que el paciente tenía en sangre desde su ingreso al ser internado en el  Hospital de Zona J. J de Urquiza. Como bien lo afirmó el Señor Representante del Ministerio Público Fiscal en su alegato, lo reprochable es que pasadas prácticamente 72 horas el streptococcus pyógenes todavía estuviera vivo y vaya si lo estaba conforme al informe anatomopatológico obrante en la causa que da cuenta que el germen estaba en pulmones, hígado, riñón derecho y  en cerebro y esto llevó en definitiva a la muerte al paciente.

Todas estas anotaciones a juicio de los Dres. Moyano y Aguirre, debieron tenerse en cuenta al momento de evaluar la evolución del paciente Albornoz,  toda vez que al tener identificado el germen  streptococcus pyógenes en sangre, se está en presencia de una bomba de tiempo que hay que evitar que explote, que hay que desactivar, pues para ser gráficos puede traer aparejadas consecuencias fatales si ataca el corazón (pericarditis) o si ataca el sistema nervioso central, esto es una inflamación meníngea o meningitis o una meningoencelalitis. Para ello hay que prestar especial atención a la clínica del paciente y, manifiestan los forenses, la médica acusada no prestó atención a las anotaciones de las enfermeras que transcribí "ut supra" ya que la irritabilidad debe ser interpretada como un "dolor de cabeza" en los niños, que no saben expresar dicho pesar, pero que es un síntoma muy importante a tener en cuenta en el contexto en el que se encontraba el paciente Albornoz.

Esa falta de atención -negligente a mi juicio- y la mantención de la cefalotina como betalactámico mas clindamicina, apartándose del suministro de penicilina como lo aconsejaba de puño y letra el Laboratorio Bioquímico de Bacteriología, han importado errores graves de tratamiento que deben ser imputables.

Ello así, toda vez que la cefalotina no pasa la barrera hematoencefálica y sí lo hace la penicilina; cuando la bibliografía aconseja en estos casos el uso de penicilina y clindamicina, tal como lo manifiesta el mismo Dr. Elli al deponer como testigo cuando refiere que el tratamiento adecuando consiste en penicilina más clindamicina y que hay que poner especial atención cuando hay irritabilidad, a su juicio sinónimo de cefalea, señalando este testigo que el ABC del Pediatra es realizar un control clínico al menos tres veces por día y descartar un proceso meníngeo, refiriendo que incluso se hace en consultorio ante la presencia de fiebre en relación a cualquier infante.-

Esto era posible en el Hospital de Zona J. J. de Urquiza que cuenta con médicos residentes, para descartar o tratar una meningitis, para cuyo diagnóstico hay que practicar una punción lumbar, único método para confirmar o descartar que el germen no haya invadido el sistema nervioso central, afirmando aquel especialista que si se realizan 10 punciones y de ellas 9 dan negativo, se está en presencia de una buena praxis médica, pues cuando hay una mera sospecha o de cinco opiniones (puso de ejemplo) un médico sugiere que podría haber una meningitis,  todos automáticamente se encolumnan detrás de ese profesional para confirmar o descartar tal extremo. Cuando lo interrogaron (ya se transcribió supra) qué tiempo puede llevar de evolución manifestó que de 12 a 48 horas e incluso pueden ser menos de 12 horas.

Retomando los dichos de los Médicos Forenses Dres. Moyano y Aguirre  la conclusión no puede ser otra que la condenatoria, pues el niño sufrió una complicación neurológica, esto es que se inflamaron las meninges, empieza a haber edema, inflamación  y el cerebro tiende a escapar de esa estructura rígida que es el cráneo y la única salida es el anillo que comunica el cerebro con la médula espinal y se produce lo que se llama un enclavamiento, de consecuencias fatales, pues una vez desencadenado es imposible de parar, falleciendo el paciente de un paro cardio - respiratorio.

Las conclusiones arribadas por los forenses se ajustan a las constancias de la historia clínica, que dan cuenta de un episodio convulsivo -que asocian con el momento en que el niño concurre al baño a defecar- y posterior paro cardiorrespiratorio del que no pudo  ser reanimado.-

En definitiva conforme lo hasta aquí analizado tengo por acreditado con la certeza requerida para el dictado de una sentencia condenatoria que la imputada Sonia Selva Tolosa, obró con mala praxis médica y por lo tanto es autora responsable del delito de homicidio culposo - Art. 84 del Código Penal.

Así voto.-

Las Señoras Vocales Dras. DI PRETORO y HERRERO hallando correcta la solución dada a la Primera Cuestión, adhieren al voto precedente y se expiden en igual sentido.-

 

                            A la segunda cuestión planteada el Sr. Vocal Dr.  SERO dijo:
Que habiendo quedado debidamente determinada la materialidad del hecho y la autoría, con los alcances que se apuntaran al tratar la cuestión anterior, corresponde analizar qué figura o figuras penales se vieron tipificadas y si aparecen en las conductas descriptas los elementos objetivos y subjetivos constitutivos de la misma.-

Que, los hechos que he tenido por probados corresponde sean adscriptos a la figura del homicidio culposo, previsto y reprimido en el artículo 84 del Código penal, conducta que en relación a la actividad médica se denomina bajo el concepto colectivo de "mala praxis".

En definitiva para el caso "es menester determinar la conducta del galeno y comprobar si la misma ha sido desempeñada dentro del ámbito del riesgo permitido, o si por el contrario ha creado un riesgo desaprobado -violando el deber de cuidado- poniendo de esa forma  en peligro el bien jurídico protegido por la norma, el que finalmente resulta dañado de  manera ilícita"(Confr. Chaia  Rubén, "Responsabilidad Penal Médica" Ed. Hamurabbi, pág. 59).

En efecto tal como lo indica la doctrina y jurisprudencia en forma prácticamente unánime, la tarea médica implica una posición de garantía donde el profesional tiende a la "disminución del riesgo". En este orden de ideas la teoría de la imputación objetiva -junto con la elaboración de los criterios de comisión por omisión y posición de garante y sus fuentes- importan instrumentos indispensables para el análisis del caso. Así ubicados en el decurso de la internación del niño y siguiendo los parámetros brindados por los forenses, si bien la medicación escogida en un principio fue prima facie correcta, con la profundización de los estudios, realizado el antibiograma, se indica como  medicamento de elección la penicilina. Y más allá de las  explicaciones dadas por  la propia imputada,  las  bioquímicas actuantes y los médicos que depusieron a los fines de la ilustración del Tribunal en orden a las previsiones farmacológicas para casos como el que nos ocupa, es evidente que la afirmación en el informe de "droga de elección" resulta determinante a mi juicio en orden a la necesidad de administración del antibiótico indicado. Esto surge claramente de la declaración de Moyano, quien afirma que más allá del extremo indicado, para el caso concreto de inflamación meníngea –como se dio efectivamente- la penicilina hubiera traspasado la barrera hemato encefálica y probablemente no estaríamos transitando esta instancia jurisdiccional.  Si bien no estamos en condiciones de aseverar que el niño, aún con el tratamiento de la penicilina hubiera salvado su vida lo  cierto es que existió una actividad profesional errónea que derivó en la sorpresiva muerte del infante. En efecto, a más de la  inobservancia de la medicación de elección, he analizado en forma  pormenorizada al tratar la cuestión anterior, los yerros  de  diagnósticos, o la ausencia de  seguimiento cuidadoso frente a un grave caso de sepsis o infección bacteriana en sangre que evidentemente confluyeron en el desenlace.

"La diagnosis,...es el momento central de la actividad típica del profesional médico, en  cuanto éste para poder establecer un tratamiento debe  verificar si efectivamente existen síntomas morbosos objetivos y, si existen, cual es la naturaleza de la enfermedad y su  gravedad...la formulación de la diagnosis es...uno de los aspectos más delicados de la  imprudencia profesional del médico, pues aquella resulta de un conjunto de razonamiento  e intuiciones difícilmente controlables ... El quid de tan impreciso tema estriba en la  valoración de la cantidad del error, el quantum de su inexcusabilidad, que es precisamente  lo que da lugar al  reproche, cuya valoración entra en el ámbito de lo judicial..." (Confr. Barreiro  Agustín Jorge, "La imprudencia punible en la actividad médico quirúrgica", Ed Tecnos, pág. 54 y subsiguientes).

Se ha expresado en este sentido que "no se responsabiliza al médico por el simple yerro: el análisis ha de centrarse en la conducta desplegada. Porque no es exigible la infalibilidad ni  al médico ni a ningún otro sujeto en otro aspecto de la vida social. Es la conducta la que  debe ser valorada  para  dilucidar si conduce  a responsabilidad o no, y así, el error de  diagnóstico es punible si es un error vencible, y entonces la responsabilidad penal del  médico se vincula claramente con la constatación de la imprudencia" (Confr. Causa N° 25788 "Chiaramonte, Susana s/ Lesiones culposas").

Ha dicho Silva Sánchez que para analizar la actuación del facultativo se debe partir del principio fundamental inspirador de la actuación médica que impone a los profesionales la aplicación de la terapia más eficaz. Y si bien existe un principio de libertad de terapia el médico asume una posición de garante en la procura de la disminución del riesgo que importa la propia enfermedad.

En el caso y colocándonos como observadores objetivos ex ante -tal como lo requiere Silva Sánchez citando a Kuhlen- advierto de acuerdo a las probanzas del juicio que una actividad  profesional avocada a las circunstancias concretas del caso, habría disminuido el riesgo realizado finalmente y concretizado en el deceso del paciente Thiago Albornoz.

En efecto, tal como lo indica el forense Aguirre, la existencia de una infección en sangre y la ubicación de una adenopatía en zona del cuello imponían a los profesionales a cargo de su tratamiento focalizarse en aquellos extremos que importaban un peligro real y concreto para la vida del pequeño. Tales extremos los ubica el profesional en la posibilidad de la infección meníngea y  la afectación coronaria.-

El deceso del niño por enclavamiento cerebral evidentemente sorprendió al cuerpo médico tratante pero esto no implica que haya sido un hecho imprevisible.

A los fines de concretar el análisis en el presente caso debemos recordar que al tipo de los delitos imprudentes les pertenece el resultado típico –en el caso la muerte-, el que debe haber sido producido causalmente por la acción del autor. Establecida la relación causal y correspondiendo aplicar criterios normativos de imputación objetiva debemos recordar que en el ámbito de la actuación médica y tal como lo refiriera más arriba se trata de la aplicación de criterios vinculados a la disminución del riesgo. En este sentido la teoría del incremento del riesgo que fuera formulada inicialmente por Roxin impone el siguiente razonamiento: "examínese que conducta no se le hubiera podido imputar al autor según los principios del riesgo permitido como infracción del deber; compárese con ella la forma de actuar del procesado y compruébese si en la configuración  de los hechos a enjuiciar la conducta incorrecta del autor ha incrementado la probabilidad  de producción del resultado en comparación con el riesgo permitido. Si es así, habrá una lesión del deber que encajará en el tipo y habrá que castigar por delito imprudente. Si no hay aumento del riesgo no se le puede cargar el resultado al agente, que, en consecuencia, debe ser absuelto" (Confr. Roxin, Claus, "Tratado de Derecho Penal" parte general, página 167). Conforme hasta lo aquí considerado, estimo que se configuran los requisitos objetivos y subjetivos del homicidio imprudente y que la Dra. Sonia Selva Tolosa es su autora. No existen elementos que habiliten el tratamiento de cuestiones vinculadas a justificantes o eximentes de culpabilidad correspondiendo por lo tanto concluir sobre la autoría responsable de la Dra. Sonia Selva Tolosa en relación a la muerte del niño Thiago Albornoz.

Así voto.-

Las Señoras Vocales Dras. DI PRETORO y HERRERO hallando correcta la solución dada a la Segunda Cuestión, adhieren al voto precedente y se expiden en igual sentido.-

 

                            A la TERCERA CUESTIÓN planteada el Sr. Vocal Dr.  SERO dijo:

En relación a la pena a aplicar, debe tenerse en cuenta conforme lo tiene inveteradamente sentado esta Sala que, en un estado democrático de derecho una pena será legítima sólo en la medida que sea la materialización de la Justicia. Deberán compatibilizarse para ello el límite insuperable de la culpabilidad de la autora y los fines de prevención general y especial que resultan su fin y fundamento.-

La estructura misma del razonamiento que debe efectuarse a los fines de la individualización de la pena es "aplicación del derecho", y por ende, al igual que los restantes aspectos de la sentencia, debe fundamentarse en criterios razonables explícitos, que permitan que la correcta aplicación de las pautas evaluadas pueda ser jurídicamente comprobada.-

En definitiva, constituye junto con la apreciación de la prueba y la aplicación de un precepto jurídico penal a hechos probados "la función autónoma del juez penal" por lo que nos compete para cada caso concreto determinar la  pena aplicable y su duración en función de todos los elementos y factores reales conjugables del hecho y del autor.-

Dentro de este contexto, es el ilícito culpable el criterio decisivo para determinar la pena y las razones de prevención especial deben de servir como correctivo, en el sentido que la única culpabilidad que puede ser tomada como criterio de individualización es la de acto, rechazando la culpabilidad de autor por ser contrario a la Constitución (arts. 18 y 19 de la C.N.). Con este criterio ha señalado la Corte Suprema de Justicia de la Nación que la medida de la pena no puede exceder la del reproche que se le formule a la persona por haber escogido el ilícito cuando tuvo la posibilidad de comportarse conforme a la norma, o sea que la pena debe ser proporcional a la culpabilidad del autor y esta culpabilidad se determina según el ámbito de autodeterminación que éste haya tenido para ejercer su conciencia moral en la constelación situacional en la que hubiese actuado y en relación a sus personales capacidades en esas circunstancias.-

El marco punitivo que establece la ley para los delitos en el que se ha subsumido la conducta de la enjuiciada y por el que ha de condenarse a la misma tienen una escala que va desde los seis meses como mínimo hasta los cinco años de prisión como máximo, aditándosele en carácter de pena conjunta la inhabilitación especial de cinco a diez años.-

Puesto a resolver, estimo que en el presente caso, para justificar la decisión que he de tomar en concreto, debo explicitar mi criterio en orden a cuál es la construcción dogmática vinculada a la determinación de la pena a la que adhiero. En este sentido,  la teoría del ámbito de juego (spielraumtheorie), elaborada y aplicada en la jurisprudencia alemana es la que mejor se adecua a la justificación de la individualización de la pena al caso concreto. Esta teoría sostiene que para la determinación de la pena en concreto  existe un marco cuyo mínimo y máximo lo da la estimación de la gravedad de la culpabilidad, pero dentro ese mínimo y ese máximo se admiten correcciones basadas en  criterios de prevención especial y prevención general.-

Así las cosas, de acuerdo a las pautas mensuradoras del art. 41 del C. Penal,  en carácter de agravantes, meritúo la naturaleza de la acción, la gravedad de la afectación del bien jurídico -la vida como bien supremo del ordenamiento jurídico-, la extensión del daño causado -particularmente en su impacto en la familia del niño- y el grado de participación en el hecho que tuvo la imputada.-

Por otro lado, en calidad de atenuantes, se valoran la inexistencia de antecedentes penales computables de la encartada, su edad y su situación socio cultural.-

Conforme a ello, estimo adecuado al caso concreto la imposición de una pena de Dos Años, cuyo cumplimiento ha de dejarse en suspenso (art. 26, ss. y concs del C. Penal) con más la Inhabilitación Especial para Ejercer la Medicina por el término de Cinco Años.-

Por tanto, de conformidad a lo dispuesto en el art. 28 del C. Penal, se impondrán a la imputada, por igual término al de la condena, las siguientes reglas de conducta: 1º) Fijar residencia que no podrá modificar sin autorización del Tribunal. 2º) Abstenerse del abuso de bebidas alcohólicas y del uso de estupefacientes.

Así voto.-

Las Señoras Vocales Dras. DI PRETORO y HERRERO hallando correcta la solución dada a la Tercera Cuestión, adhieren al voto precedente y se expiden en igual sentido.-

 

                            A la cuarta cuestión planteada el Sr. Vocal Dr. SERO dijo:

En lo que respecta a la imposición de costas del presente proceso, corresponde aplicar la regla general contenida en los arts. 583 y 585 del CPPER, debiendo la imputada reponer el sellado de ley.

En relación a los efectos secuestrados en el devenir de la Investigación Penal Preparatoria corresponde delegar en manos del Ministerio Público Fiscal el destino de cada uno de ellos, siempre que no corresponda su decomiso y destrucción, una vez firme la presente sentencia.-

                            Así voto.-

Las Señoras Vocales Dras. DI PRETORO y HERRERO hallando correcta la solución dada a la cuarta cuestión, adhieren al voto precedente y se expiden en igual sentido.

Con lo que se dio término a la presente, dictándose la sentencia que seguidamente se transcribe, pero atento a lo avanzado de la hora y a lo facultado por el art. 454 del C.P.P., se dispone anticipar el veredicto en audiencia del 26 de Abril de 2016 a las 12.30 horas,  y a fin de posibilitar la redacción y copia íntegra de la sentencia, queda postergada la  lectura total de sus fundamentos en audiencia pública que se fija para el día 04 de Mayo de 2016 a las 08.30 horas, convocándose a las partes a tal fin por Secretaría, sirviendo dicha lectura de notificación para las partes.

 

S E N T E N C I A:

                            Concepción del Uruguay, 26 de abril de 2016.

Por los fundamentos  que anteceden:

SE RESUELVE:

                            1º)    DECLARAR que SONIA SELVA TOLOSA, sin sobrenombres ni apodos, DNI Nº 17.035.236, cuyos demás datos de identidad personal obran en acta, es autora material penalmente responsable de los  delitos de HOMICIDIO CULPOSO (arts. 45 y 84 del Código Penal-) y CONDENARLA a la PENA DE DOS AÑOS DE PRISION DE EJECUCION CONDICIONAL y DE CINCO AÑOS DE INHABILITACION ESPECIAL PARA EJERCER LA MEDICINA (arts. 20, 40 y 41 del Código Penal).-

                            2º) IMPONER a la condenada SONIA SELVA TOLOSA, por el término de la condena el cumplimiento de las reglas de conducta que seguidamente se enuncia, para lo cual se labrará acta compromisoria de estilo (Art. 28 del Código Penal): 1º) Fijar residencia que no podrá modificar sin autorización del Tribunal. 2º) Abstenerse del abuso de bebidas alcohólicas y del uso de estupefacientes-

                            3º) DECLARAR las costas del proceso a cargo de la condenada SONIA SELVA TOLOSA (arts. 584, 585 y concs. del C.P.P.E.R).-

                            4º) TENER POR CUMPLIMENTADA la norma contenida en los arts. 72 y 73 inc. c) del C.P.P.E.R., con la presencia de los progenitores de la víctima de autos en la presente audiencia.

                                                                                                                                             5º) DIFERIR la lectura íntegra de la sentencia para el día 04 de Mayo de 2016 a las 08.30 horas, quedando las partes notificadas en el presente acto.

         6º) Regístrese, déjese copia y, firme que fuera, comuníquese a quien corresponda, oportunamente, se archive la causa.-

Fdo.: Alberto Javier SERO. Mariela R. de DI PRETORO. Alejandrina Liliana HERRERO. Vocales. Ante mí: Julieta GARCIA GAMBINO. Responsable O.G.A. -Sala Penal-. ES COPIA FIEL.-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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