El Miércoles Digital Concepción del Uruguay – Entre Ríos
Una maestra jubilada acudió a los Tribunales de Gualeguay y logró que una jueza condene al Instituto Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (Iosper) a otorgarle un audífono con cobertura del 100%. Se trata de una persona que tiene Certificado Único de Discapacidad (CUD) otorgado por el Instituto Provincial de Discapacidad (Iprodi) por las secuelas físicas de un accidente, pero su pedido no tuvo que ver con esa situación sino que acudió por una hipoacusia.
La jueza civil de Gualeguay Rosa Fernández Campasso entendió que el CUD, creado por Ley Nº 22.431, «acredita en todo el territorio nacional la discapacidad y habilita a la persona discapacitada a ser beneficiado con una cobertura integral y gratuita (100%) de su afección, conforme así lo dispone la Ley 24.091, a la que adhirió la Provincia de Entre Ríos por Ley 9.891, que prevé en su artículo 8 la creación del Instituto Provincial de Discapacidad, quien a través de las juntas que éste designe, certificará la existencia de una persona con discapacidad, su naturaleza y su causa, garantizando la asistencia y prestaciones básicas, y la obligación del Iosper de hacerlo».
Pero enseguida apunta: «No obstante lo expuesto, aún cuando la discapacidad que certifica el CUD no se relaciona directamente con la Hipoacusia Bilateral Severa que padece actualmente la amparista, esta última afección también representa una disminución de la capacidad auditiva -tal como lo expresó el médico forense en su informe-, y que seguramente deberá valorarse al renovarse el CUD que, por cierto, se emitió el 17/11/2017, con validez hasta el 06/11/2027, y el diagnóstico de Hipoacusia data -por lo menos- desde febrero o marzo del corriente año, conforme la documentación traída a estos autos. Aclaro que se considera discapacidad por hipoacusia».
El Iosper se presentó en el pleito y le hizo saber a la jueza que «la hipoacusia severa no se encuentra probada, ni consta en el CUD presentado como prueba en este expediente. Que la patología mencionada tampoco aparece como vinculante al certificado de discapacidad, por lo que se considera CUD no vinculante con la solicitud realizada a la obra social». Y que por eso mismo la obra social «no está» obligada a cubrir 100%. En ese caso, propuso cubrir el 80% del costo del audífono -de seis canales y no de doce como pidieron sus médicos tratantes- posición que «es totalmente legitima en todos sus puntos».
Y argumentó que «la hipoacusia severa no se encuentra probada, ni consta en el CUD presentado como prueba en este expediente», además, que la patología mencionada, «tampoco aparece como vinculante al certificado de discapacidad, por lo que se considera CUD no vinculante con la solicitud realizada a la obra social». Entonces, argumentó, el Iosper «no está obligado a cubrir 100% de cobertura. Iosper brinda una cobertura del 80% del costo del audífono, tal como se dispone mediante resolución Iosper Nº 1926/19, la que es totalmente legítima en todos sus puntos».
La jueza Campasso entendió que la opinión de los auditores de Iosper no pueden prevalecer sobre lo que digan los médicos tratantes de los afiliados a la obra social. Así, en su fallo sostiene que «las explicaciones brindadas por la demandada al amparo de la opinión de la médica auditora del Iosper no son justificativo para eludir la cobertura solicitada. Por el contrario, su accionar desnaturaliza el régimen propio de la salud, uno de cuyos estándares es proporcionar el mejor nivel de calidad disponible a su afiliado, debiendo -para ello- y en virtud de la conocida historia clínica del amparista, atender a lo concretamente indicado por las especialistas».
Más adelante, sentencia: «Son numerosos los precedentes dictados por el STJ (Superior Tribunal de Justicia) que informan acerca de la valoración que debe prevalecer ante opiniones divergentes entre los médicos especialistas tratantes del paciente y quienes conforman el área de auditoría médica. En aval de la definición, se indicó que la opinión de los primeros debe prevalecer».
Arnoldo Schmidt, gerente de Administración de Iosper, no acordó con esa tesitura de la magistrada. «La cobertura del 100% procede cuando la prótesis solicitada se corresponde con la patología puesta en el Certificado de Discapacidad. No es el caso. Acá se trata de provisión de un audífono, que el Iosper accede a brindárselo con una cobertura del 80%. La auditoría de Iosper está a cargo de médicos especializados, y son ellos los que aconsejan qué cobertura brindar al afiliado. La discapacidad puesta en el Certificado de Discapacidad no tiene nada que ver con la hipoacusia».
«Iosper jamás negó la cobertura. Por el contrario, se auditó y se otorgó la cobertura del 80% de la prestación solicitada. Esto se decidió así por cuanto el Certificado de Discapacidad nada dice de su afección de hipoacusia. El Certificado dice que tiene discapacidad motriz, no hipoacusia. Y por eso se da una situación grave: la jueza dice que hay numerosos precedentes que hablan de la valoración que debe prevalecer ante informes divergentes de los médicos, entre los profesionales tratantes y los auditores de Iosper. Dice que siempre debe prevalecer la opinión de los médicos tratantes, cuando la opinión más importante a considerar debe ser la del especialista auditor. Es la opinión que debe prevalecer. Pero la Justicia entrerriana dice lo contrarios», aseveró Schmidt.
Fuente: Entre Ríos Ahora
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